Exploring local government public health grant spending by health indicators, time and deprivation strata: an ecological study in England

본 연구는 잉글랜드의 지방정부 공중보건 보조금이 인구 건강 수요나 deprivation 수준과 무관하게 전반적으로 삭감되었으며, 특히 더 빈곤한 지역이 더 큰 절감을 겪고 있다는 점을 밝혀, 보조금 배분 공식의 개편 필요성을 시사합니다.

핵심

🍰 연구의 핵심: "아픈 곳에 약을 줄까, 아니면 예전처럼 나누을까?"

영국 정부는 지방 자치 단체 (시청 등) 에게 **'공공 건강 예산'**이라는 큰 케이크를 줍니다. 이 케이크는 주민들의 건강을 지키기 위해 쓰입니다. 예를 들어, 어린이 건강 검진, 금연 프로그램, 성병 치료, 비만 예방 운동 같은 것들이죠.

하지만 문제는 이 케이크가 지난 10 년 동안 26% 나 줄어든다는 것입니다. 그런데도 주민들의 건강 문제는 (비만, 약물 남용, 알코올 중독 등) 오히려 더 심해졌습니다.

이 연구는 **"케이크가 줄어든 상황에서, 지방 자치 단체들이 '어떤 지역'과 '어떤 건강 문제'에 가장 먼저 케이크를 잘라주었을까?"**를 조사했습니다.

🔍 연구가 발견한 놀라운 사실

연구진은 146 개 지방 자치 단체의 데이터를 분석하며 두 가지 가설을 검증했습니다.

1. 가설 1: "가장 가난하고 아픈 지역 (빈곤도가 높은 지역) 에는 케이크를 더 많이 줬을까?"
2. 가설 2: "비만이 늘어난 지역에는 비만 예방에, 흡연자가 늘어난 지역에는 금연 프로그램에 돈을 더 썼을까?"

결과는 충격적이었습니다.

• 현실은 '과거의 습관'과 '재정 압박'이 지배했습니다.
  지방 자치 단체들은 주민들이 실제로 얼마나 아픈지 (건강 지표) 를 보고 돈을 배분하지 않았습니다. 대신 **"예전에 이렇게 썼으니 앞으로도 이렇게 써야지"**라는 과거의 관습이나, **"지금 당장 다른 곳에 돈이 더 급해서"**라는 재정적 압박 때문에 돈을 썼습니다.

  • 비유: 마치 병원이 환자가 얼마나 아픈지 보지 않고, "지난해에 수술실 A 에 돈을 많이 썼으니 올해도 수술실 A 에 돈을 더 줘야지"라고 결정하는 것과 비슷합니다.

• 가난한 지역이 더 큰 타격을 받았습니다.
  원래부터 가난하고 아픈 지역은 케이크 조각이 더 컸지만, 전체 케이크가 줄어들 때 절대적인 금액으로 가장 많이 잘려나갔습니다. 반면, 부유한 지역은 상대적으로 덜 잘렸습니다. 이는 건강 불평등을 더 심하게 만들었습니다.

• 오직 3 가지만은 지켜졌습니다.
  모든 지역에서 돈을 아끼지 않고 유지한 분야는 딱 세 가지뿐이었습니다.

  1. 0~5 세 영유아 서비스 (건강 방문원 등)
  2. 감염병 보호 (전염병 예방)
  3. 정신 건강
     그 외의 비만, 알코올, 약물 중독 서비스 등은 가난한 지역일수록 예산이 크게 줄었습니다.

📊 통계적 분석: "통계적으로도 연결고리가 약해요"

연구진은 복잡한 수학적 모델 (컴포지셔널 회귀 분석) 을 사용해서 '건강 지표'와 '예산 배분' 사이의 관계를 정확히 계산해 봤습니다.

• 결과: 건강이 나빠진 지표 (예: 흡연율 증가, 비만율 증가) 와 예산 배분 사이에는 거의 연결고리가 없었습니다.
• 영향을 준 진짜 요인: 건강 문제보다는 **'도시화 정도'**나 '빈곤도' 같은 거시적인 요인이 예산을 어떻게 나누는지에 더 큰 영향을 미쳤습니다.
• 해석: 지방 자치 단체들은 "우리 동네 비만이 늘었으니 비만 예산을 늘려야지"라고 생각하기보다, "우리 동네가 도시형이니까 이런 식으로 예산을 써야지"라고 생각하며 결정을 내린 것으로 보입니다.

💡 결론 및 제언: "케이크 나누는 법을 다시 짜야 합니다"

이 연구는 **"현재의 예산 배분 방식은 주민들의 실제 건강 필요와 맞지 않는다"**고 경고합니다.

• 현재 상황: 예산이 줄어든 상황에서, 지방 자치 단체는 어쩔 수 없이 '과거의 습관'이나 '현실적인 재정 문제' 때문에 돈을 배분하고 있습니다.
• 제안: 중앙 정부가 케이크를 나누는 **공식적인 규칙 (공식)**을 다시 만들어야 합니다. 단순히 과거 예산을 기준으로 나누는 게 아니라, **"어떤 지역이 얼마나 더 아프고 필요한지"**를 정확히 반영하는 새로운 규칙이 필요합니다.

🌟 한 줄 요약

"영국의 지방 정부들은 주민들이 얼마나 아픈지보다, '예전에 어떻게 썼는지'와 '돈이 얼마나 부족한지'를 보고 예산을 나누고 있습니다. 가난하고 아픈 지역일수록 예산이 더 많이 잘려나가고 있어, 건강 격차가 더 벌어지고 있습니다. 이제는 주민의 실제 필요에 맞춰 케이크를 나누는 새로운 규칙이 필요합니다."

기술 요약

1. 연구 배경 및 문제 제기 (Problem)

• 배경: 영국 지방정부 (상위 tier 및 단일 지방자치단체) 는 중앙정부로부터 '공중보건 보조금 (Public Health Grant)'을 받아 지역 주민의 건강 증진 및 불평등 해소를 위한 서비스를 제공합니다.
• 문제점:
  • 2015/16 년 이후 1 인당 보조금 규모가 실질 가치 기준으로 26% 감소했습니다.
  • 이 감액 조치는 인구 건강 필요도 (population needs) 를 고려하지 않고 전체 보조금의 일정 비율로 일괄 적용되었습니다. 그 결과, 상대적으로 더 가난한 (박탈 수준이 높은) 지방자치단체일수록 절대적인 예산 삭감 폭이 더 컸습니다.
  • 기존 연구들은 보조금 삭감이 특정 건강 결과 (예: 비만, 알코올 중독 등) 에 미치는 영향을 분석했으나, 감소된 예산을 다양한 공중보건 기능 (functions) 간에 어떻게 배분하는지, 그리고 이 배분 결정이 실제 지역사회의 건강 필요도 (need) 와 어떤 연관성이 있는지에 대한 체계적인 연구는 부재했습니다.

2. 연구 방법론 (Methodology)

• 연구 설계: 영국 146 개 상위 tier 지방자치단체를 대상으로 한 종단적 생태학적 연구 (Longitudinal Ecological Study).
• 데이터 기간: 2017/18, 2018/19, 2019/20, 2022/23 회계연도 (2020/21 및 2021/22 는 코로나19 영향으로 제외).
• 데이터 출처:
  • 지출 데이터: 주택, 지역사회 및 지방정부부 (MHCLG) 의 지방정부 수익 지출 및 재원 데이터.
  • 필요도 지표 (Explanatory Measures): 각 공중보건 기능별 수요를 대변하는 공개된 건강 지표 (예: 아동 비만 유병률, 흡연율, 성병 진단 수, 알코올/약물 관련 사망률 등).
• 분석 방법:
  • 구성 데이터 분석 (Compositional Data Analysis): 보조금 지출은 전체의 100% 를 구성하므로, 한 항목의 증가는 반드시 다른 항목의 감소를 의미합니다. 이를 통계적으로 처리하기 위해 **등거리 로그비 변환 (isometric log-ratio, ilr transformation)**을 적용하여 데이터를 좌표계로 변환했습니다.
  • 통계 모델: 다변량 분산 분석 (MANOVA) 을 사용하여 건강 필요도 지표와 지출 구성 간의 연관성을 검정했습니다.
  • 교란 변수 통제: 지역 박탈 지수 (IMD), 도시화 정도, 인구 구성 (연령대별), 지출 연도 등을 공변량으로 포함했습니다.
  • 시간 지연 (Lag): 필요도 지표와 지출 결정 간의 인과적 시간차를 고려하여 2 년 지연을 기본으로 설정하고, 1 년 및 3 년 지연에 대한 민감도 분석을 수행했습니다.

3. 주요 기여점 (Key Contributions)

• 방법론적 혁신: 공중보건 지출 데이터를 '구성 데이터 (Compositional Data)'로 간주하고, 상관관계가 있는 지출 카테고리 간의 상호 의존성을 고려한 **구성 회귀 분석 (Compositional Regression)**을 공중보건 예산 연구에 최초로 적용했습니다.
• 포괄적 분석: 단일 지출 항목이 아닌, 21 가지 공중보건 기능과 이를 5 가지 주제별 하위 그룹 (아동, 약물/알코올, 성건강, 비만, 기타) 으로 나누어 필요도 지표와의 연관성을 다각도로 분석했습니다.
• 격차 분석: 지역별 박탈 수준 (IMD quintile) 에 따른 지출 패턴의 변화와 필요도 간의 관계를 심층적으로 규명했습니다.

4. 주요 결과 (Results)

• 지출 감소의 불평등: 보조금 삭감은 광범위하게 발생했으나, 더 가난한 지역 (높은 박탈 지수) 일수록 절대적인 삭감 폭이 컸습니다.
• 보호된 항목: 모든 IMD 계층에서 지출이 유지된 (보호된) 분야는 3 가지뿐이었습니다:
  1. 0~5 세 아동 비처방 서비스 (Health visitors 등)
  2. 건강 보호 (Health protection)
  3. 공중 정신 건강 (Public mental health)
• 통계적 연관성 (Regression Results):
  • 약한 연관성: 대부분의 건강 필요도 지표 (비만율, 흡연율, 성병 발생률 등) 와 해당 분야 지출 구성 간의 연관성은 통계적으로 유의미했으나, 설명력 (R²) 이 매우 낮았습니다 (전체 변동의 약 23% 만 설명).
  • 주요 영향 요인: 건강 지표보다는 **지역의 도시화 정도 (Urbanisation)**와 **박탈 수준 (IMD quintile)**이 지출 구성에 훨씬 더 큰 영향을 미쳤습니다 (Pillai's Trace 통계량이 가장 큼).
  • 일관성 부재: 특정 건강 지표의 변화가 해당 분야 지출의 변화와 일치하지 않았습니다. 예를 들어, 알코올 및 약물 관련 사망률은 증가했으나 해당 분야 지출은 감소하거나 정체되었습니다.
  • 시간 지연: 1 년, 2 년, 3 년 지연을 모두 고려해도 필요도와 지출 결정 간의 강한 상관관계는 발견되지 않았습니다.

5. 의의 및 결론 (Significance & Conclusion)

• 핵심 결론: 지방정부의 공중보건 보조금 배분 결정은 지역사회의 실제 건강 필요도 (Health Need) 에 의해 주도되지 않는 것으로 나타났습니다. 대신, 과거 지출 패턴 (Historic spend), 다른 지역 우선순위, 그리고 광범위한 재정적 압박 (Financial pressures) 에 의해 결정되는 것으로 보입니다.
• 정책적 시사점:
  • 현재 보조금 배분 공식 (Formula) 은 지역별 건강 필요도를 반영하지 못하고 있어, 건강 불평등을 심화시킬 수 있습니다.
  • 중앙정부는 보조금 배분 공식을 전면 재검토하여, 지역별 건강 필요도에 기반한 전략적 지출이 가능하도록 지원해야 합니다.
• 한계 및 향후 연구:
  • 구성 회귀 분석의 계수는 절대적인 지출 변화량을 직접적으로 해석하기 어렵다는 방법론적 한계가 있습니다.
  • 주택, 사회보장 등 공중보건 보조금 외부의 다른 지출이 건강에 미치는 영향을 통제하지 못했습니다.
  • 향후 질적 연구를 통해 지방정부의 실제 예산 배분 의사결정 과정을 규명할 필요가 있습니다.

이 연구는 공중보건 예산 삭감 상황에서 자원 배분이 효율적이고 형평성 있게 이루어지지 못하고 있음을 실증적으로 보여주었으며, 향후 정책 개선을 위한 중요한 근거를 제시합니다.