Building budgeting capacity of Health Facility Managers to enhance facility financial autonomy: lessons from Nakuru county, Kenya.

나루루 카운티의 사례 연구는 시설 관리자의 예산 편성 역량 강화가 재정 자율성 향상에 필수적이며, 시설 수준에 맞춘 점진적 지원, 표준화된 도구, 그리고 지속적인 모니터링과 리더십이 성공적인 분권화를 위해 중요함을 보여줍니다.

핵심

이 논문은 케냐의 나쿠루 (Nakuru) 카운티에서 진행된 흥미로운 실험에 대한 이야기입니다. 핵심 주제는 **"병원 관리자들이 돈을 스스로 잘 관리하고 쓸 수 있도록 돕는 방법"**입니다.

이 복잡한 내용을 일상적인 언어와 비유로 쉽게 설명해 드릴게요.

🏥 이야기의 배경: "돈은 있는데, 어떻게 써야 할지 모르는 병원"

과거 케냐의 많은 병원은 돈을 벌어도 중앙 정부나 카운티 본부에 모두 내놔야 했습니다. 마치 자식들이 번 돈을 부모님이 모두 가져가서 용돈을 주는 형식이었죠. 하지만 나쿠루 카운티는 조금 달랐습니다. 병원이 번 돈을 병원에서 직접 쓸 수 있게 허용했습니다 (이를 '병원 재정 자치'라고 합니다).

하지만 문제가 생겼습니다.
병원장들은 대부분 의사나 간호사였습니다. 그들은 환자를 치료하는 데는 천재였지만, 예산 책정이나 회계는 전혀 모른 채로 살았습니다.

• 비유: "요리 실력은 세계 최고인 셰프에게 갑자기 '회계장부'와 '세금 신고'를 시켰다면?"
• 그들은 돈을 어떻게 써야 할지 몰라, 그냥 "원하는 것"을 적어내는 '소원 목록 (Wish list)'을 제출하거나, 아예 예산을 못 짜서 돈을 쓰지 못하는 상황이 벌어졌습니다.

🛠️ 해결책: 나쿠루 카운티의 4 단계 '예산 아카데미'

나쿠루 카운티는 이 문제를 해결하기 위해 병원 관리자들을 위한 4 단계 교육 프로그램을 시작했습니다. 마치 비행기 조종사 훈련처럼 단계별로 난이도를 조절했습니다.

1. 1 단계: 대형 병원 (Level 4, 5) 부터 시작
   • 가장 규모가 크고 직원도 많은 대형 병원부터 시작했습니다. 여기에는 이미 회계 담당자가 있어서 교육 효과가 가장 좋았습니다.
2. 2 단계: 중형 병원 (Level 3) 으로 확장
   • 대형 병원에서 배운 노하우를 바탕으로 중형 병원에 적용했습니다. 여기서는 회계사가 없어서 병원장 (의사) 이 직접 해야 했으므로, 내용을 더 쉽게 단순화했습니다.
3. 3 단계: 작은 진료소 (Level 2) 에 집중
   • 가장 작은 진료소는 직원 1 명이 환자 진료와 행정 일을 모두 해야 했습니다. 이들에게는 복잡한 이론보다는 "가장 필요한 것만 간단하게" 가르쳤습니다.
4. 4 단계: 지속적인 지원 시스템
   • 교육으로 끝내지 않고, 매달 성과를 점검하고 문제를 해결하는 '지속적인 코칭' 시스템을 만들었습니다.

📊 결과: 성공과 한계

이 교육은 어떤 결과를 가져왔을까요?

• 대형 병원: 성공! 예산을 제때 짜고, 법을 지키며 돈을 잘 썼습니다.
• 작은 진료소: 조금 어려웠습니다.
  • 비유: "혼자서 요리도 하고, 설거지도 하고, 장부도 써야 하는 1 인 식당 주인에게 복잡한 회계 프로그램을 가르치는 것"과 비슷했습니다.
  • 진료소장은 환자 진료하느라 바빠서 예산을 짜는 시간을 내기 힘들었습니다. 교육은 받았지만, 인력 부족이라는 구조적인 문제가 해결되지 않으면 예산 관리가 어렵다는 것을 보여줬습니다.

💡 이 이야기에서 배울 수 있는 교훈 (핵심 메시지)

이 논문은 우리에게 다음과 같은 중요한 교훈을 줍니다.

1. 한 가지 사이즈는 모두에게 맞지 않는다 (맞춤형 교육):
   • 대형 병원과 작은 진료소는 상황이 완전히 다릅니다. 모두에게 똑같은 교육을 시키면 안 되고, 상황에 맞춰 내용을 단순화하거나 복잡하게 해야 합니다.
2. 교육만으로는 부족하다 (구조적 문제 해결):
   • 작은 진료소처럼 사람이 너무 부족한 곳에서는 아무리 교육을 시켜도 소용이 없습니다. 사람을 더 뽑거나 업무 부담을 줄여주는 것이 먼저입니다.
3. 정치적 의지가 중요하다:
   • 카운티 지사 (시장) 가 "병원들이 돈을 잘 써서 지역민을 잘 돌보라"고 강력히 지지해줘야 이런 개혁이 성공합니다.
4. 지속적인 코칭이 핵심:
   • 일회성 교육은 잊어버리기 쉽습니다. 매달 점검하고 도와주는 **'지속적인 멘토링'**이 있어야 실력이 길러집니다.

🚀 결론

나쿠루 카운티의 실험은 **"병원 관리자들이 돈을 스스로 관리하게 하려면, 단순히 교육을 시키는 게 아니라 그들의 상황에 맞는 도구와 지속적인 지원, 그리고 인력 보충이 함께 이루어져야 한다"**는 것을 보여줍니다.

이처럼 맞춤형 지원과 지속적인 관리가 결합될 때, 병원은 더 투명하고 효율적으로 운영되어 결국 지역 주민들의 건강을 더 잘 챙길 수 있게 됩니다.

기술 요약

논문 요약: 케냐 나쿠루 카운티의 의료 시설 관리자 예산 편성 역량 강화 및 시설 재정 자율성 증대

1. 연구 배경 및 문제 제기 (Problem)

• 의료 시설 재정 자율성의 중요성: 의료 시설이 자체 수익을 보유하고 시설의 우선순위에 따라 지출할 수 있는 '재정 자율성'은 시설의 대응성, 책임성 및 효율성을 높이는 핵심 요소입니다.
• 예산 편성 역량 부족: 공적 자금을 효율적으로 사용하기 위해서는 공공재정관리 (PFM) 법규를 준수하는 예산 편성이 필수적입니다. 그러나 케냐의 많은 의료 시설 관리자 (주로 임상 직종인 의사, 간호사 등) 는 예산 편성, 조달, 회계 및 재정 관리에 대한 전문 교육이 부족합니다.
• 현실적 장애물: 관리자들이 예산을 '소망 목록 (wish lists)'처럼 작성하거나, PFM 및 시설 개선 자금 (FIF) 법규를 준수하지 못하는 경우가 많습니다. 또한, 하위 의료 시설 (Dispensary 등) 은 인력 부족으로 인해 임상 업무와 행정 업무 (예산 편성 등) 를 동시에 수행하는 데 어려움을 겪고 있습니다.
• 나쿠루 카운티의 상황: 나쿠루 카운티는 분권화 (Devolution) 이후에도 시설 재정 자율성을 유지해 왔으며, 2023 년 FIF 법 제정에 따라 시설이 자체 수익을 유지하고 예산을 편성해야 하는 법적 요구사항이 강화되었습니다. 이에 따라 시설 관리자의 예산 편성 역량 강화가 시급한 과제로 대두되었습니다.

2. 연구 방법론 (Methodology)

• 연구 설계: 질적 사례 연구 (Qualitative Case Study) 접근법을 사용했습니다.
• 데이터 수집:
  • 참관 (Participant Observation): 연구자들이 카운티 보건부에 상주하며 예산 역량 강화 개입의 기획, 실행 및 평가 과정에 참여했습니다.
  • 문서 분석: 카운티 보건부의 정책 문서, 계획서, 예산 템플릿 및 평가 보고서를 분석했습니다.
  • 반성적 세션: 연구팀 내부에서 개입의 맥락과 결과를 심층적으로 논의했습니다.
• 연구 기간: 2025 년 3 월부터 12 월까지 (개입 기간 포함).
• 분석 방법: 수집된 관찰 기록과 문서를 코딩하여 주제 (Themes) 를 도출하고, 참여 관찰과 문서 분석을 삼각화 (Triangulation) 하여 신뢰성을 확보했습니다.

3. 주요 개입 내용 및 기여 (Key Contributions & Intervention)

나쿠루 카운티 보건부는 시설의 수준 (Level) 에 따라 단계별로 맞춤형 역량 강화 프로그램을 설계하여 실행했습니다.

• 4 단계 실행 전략:

  1. 1 단계 (Level 4 & 5 시설): 대형 병원 (나쿠루 카운티 교육 및 진료 병원 포함) 을 대상으로 시작. 재정 관리 경험이 있는 관리자 및 전담 회계사를 대상으로 PFM/FIF 법규 준수, 표준 예산 템플릿 사용, 예산 집행 및 모니터링에 대한 심층 훈련을 실시.
  2. 2 단계 (Level 3 시설): 보건 센터로 확장. 전담 회계사가 없는 경우가 많아 임상 관리자를 대상으로 단순화된 PFM/FIF 교육, 수익 인식, 기본 보고 절차를 중점적으로 교육. 상위 시설 (Level 4/5) 의 회계사가 하위 시설 관리자를 멘토링하도록 연결.
  3. 3 단계 (Level 2 시설 및 하위 카운티 팀): 진료소 (Dispensary) 로 확장. 단일 인력 운영 등 제약이 큰 환경에 맞춰 4 일간의 집중 교육 실시. 표준화된 템플릿, 실습, 동료 학습 및 단계별 가이드 제공. 하위 카운티 보건 관리팀 (SCHMT) 을 훈련에 포함하여 지원 체계 강화.
  4. 4 단계 (제도화 및 지속적 개선): 표준 예산 템플릿 유지, 월별 성과 검토 도입, 지출 승인 (AIE) 및 보험 청구 (SHA) 처리 모니터링 체계 구축. 지속적인 피드백 루프를 통해 책임성을 강화.

• 주요 기여:

  • 시설 수준별 맞춤형 접근 (Tailored Support) 모델 제시.
  • 상위 시설과 하위 시설 간의 멘토링 및 기술 지원 체계 (Primary Care Network 구조 활용) 구축.
  • 훈련뿐만 아니라 표준 도구, 제도적 지원, 모니터링을 결합한 통합적 접근법 입증.

4. 연구 결과 (Results)

• 예산 편성 역량 향상:
  • Level 4 & 5 시설: 예산 제출의 적시성, 정확성, PFM 규정 준수율이 크게 향상됨. 전담 행정/회계 인력이 있어 훈련 효과가 높게 나타남.
  • Level 3 시설: 표준 템플릿 사용으로 예산 승인 프로세스가 가속화됨.
  • Level 2 시설: 변화 속도가 상대적으로 느림. 단일 인력 (임상 + 행정) 과 업무 과부하로 인해 예산 편성 품질과 적시성이 여전히 부족함.
• 미결제 청구서 (Pending Bills) 해결: 예산의 30% 를 개발에 할당해야 하는 규정 대신, Level 4/5 시설은 미결제 청구서 해결을 위해 FIF 예산의 15% 를 할당하고 나머지 15% 를 개발에 사용하는 합의를 도출하여 미결제 금액을 줄이는 성과를 거둠.
• 맥락의 영향: 정치적 지지 (지사의 건강 의제) 와 파트너십 (Hecta 등 기술 파트너) 이 개입의 성공을 촉진했으나, Level 2 시설의 인력 부족은 구조적 장벽으로 작용함.

5. 의의 및 시사점 (Significance)

• 분권화 성공을 위한 핵심 요소: 시설 재정 자율성 (FIF) 이 성공하려면 단순히 권한을 이양하는 것을 넘어, 시설 관리자의 예산 편성 역량을 강화하는 체계적인 지원이 필수적임을 입증함.
• 맞춤형 접근의 중요성: 모든 시설에 동일한 훈련을 적용하는 것이 아니라, 시설의 규모, 인력 구성, 운영 환경에 따라 훈련 내용과 지원 방식을 차별화해야 함 (예: Level 2 시설은 단순화된 교육과 지속적인 멘토링 필요).
• 지속 가능한 시스템 구축: 일회성 훈련이 아닌, 표준화된 도구, 정기적인 모니터링, 상위 기관의 지원 (멘토링) 을 결합한 다년제 (Multi-year) 적응적 접근이 장기적인 성과를 보장함.
• 정치적 의지의 역할: 지방 정부 지도부의 정치적 지지와 공공재정 관리 개혁에 대한 의지가 시설 자율성 강화의 중요한 동력이 됨.
• 정책 제언: 케냐 및 다른 저소득 국가 (LMICs) 들이 FIF 법을 시행할 때, 시설 수준별 맞춤형 역량 강화, 성과 모니터링의 일상화, 그리고 구조적 장벽 (인력 부족 등) 해결을 위한 전략을 병행할 것을 권고함.

이 연구는 의료 시설의 재정 자율성 강화가 단순히 자금 배분 문제를 넘어, 관리자의 역량 강화와 제도적 지원 체계의 구축이 동반되어야 함을 보여주는 중요한 사례 연구입니다.