Strategic Purchasing Theory in Weak Governance Contexts: Evidence from Pakistan's Sehat Sahulat Program

본 연구는 파키스탄의 '세하트 사후룰라트' 프로그램을 사례로 삼아, 구매 권한 부재, 전문 인력 부족, 데이터 처리 역량 결여, 조정 실패 등 4 가지 제도적 역량 부족으로 인해 고소득 국가 중심의 전략적 구매 이론이 저소득 및 중소득 국가의 현실에 적용되지 못함을 규명하고, 이를 해결하기 위해 시스템의 역량 수준에 맞춘 '전략적 구매 역량 단계 (SPCS) 모델'을 제안합니다.

핵심

🍽️ 비유: "완벽한 레시피를 가진 식당, 하지만 주방은 붕괴 상태"

이 논문의 핵심은 다음과 같습니다.
"세계적인 요리사 (전문가) 들이 만든 완벽한 '전략적 구매 이론'이라는 레시피가 있지만, 파키스탄의 주방 (보건 시스템) 은 그 레시피를 따라 할 수 있을 만큼 준비되어 있지 않습니다."

1. 문제의 시작: "우리는 무엇을 먹고 싶은가?" (전략적 구매 이론)

세계보건기구 (WHO) 같은 기관들은 "건강 보험을 운영할 때는 단순히 돈을 주는 게 아니라, **어떤 병을 치료할지 (혜택), 어떤 병원을 쓸지 (선택), 어떻게 돈을 지불할지 (결제), 그리고 결과가 좋은지 확인 (모니터링)**하는 '전략적 구매'를 해야 한다"고 말합니다.
이는 마치 **"최고급 식당을 운영하려면 메뉴를 과학적으로 설계하고, 요리사의 실력을 평가하며, 손님의 만족도를 체크해야 한다"**는 것과 같습니다.

2. 파키스탄의 현실: "주방이 망가진 식당"

파키스탄은 이 '전략적 구매'를 시도했지만, 결과는 참담했습니다. 연구진은 22 명의 관계자 인터뷰와 전문가 설문을 통해 4 가지 치명적인 문제를 발견했습니다.

• ① 메뉴는 정치적으로 결정됨 (증거 기반 아님)

  • 상황: 어떤 치료를 보험으로 포함할지 결정할 때, 환자의 필요나 비용 효율을 따지지 않았습니다. 대신 "정치적으로 눈에 띄는 수술 (심장 수술 등) 은 넣고, 만성 질환 (당뇨 등) 은 빼는" 식으로 결정했습니다.
  • 비유: 손님이 배고파서 밥을 원하는데, 식당 주인이 "오늘은 화려한 장식만 하고 밥은 안 줘. 그게 더 유명해지니까"라고 하는 꼴입니다.

• ② 병원은 무조건 합격 (품질 관리 부재)

  • 상황: 병원이 보험에 가입하려면 최소한의 시설만 있으면 됩니다. 실력이 나빠도, 환자를 잘못 치료해도 절대 퇴출되지 않습니다.
  • 비유: "요리사가 칼질도 못 하고 불도 못 켜도, 주방에 들어오기만 하면 영구적으로 고용된다"는 것입니다. 그래서 병원들은 질 좋은 치료를 할 동기가 전혀 없습니다.

• ③ 돈은 그냥 나가고, 결과는 모름 (데이터 무용)

  • 상황: 병원에게 돈을 얼마나 썼는지는 기록하지만, 환자가 실제로 낫았는지, 감염은 줄었는지는 전혀 모릅니다.
  • 비유: 식당이 "오늘 식재료를 100 만 원 썼다"는 기록은 있지만, "손님이 배불리 먹었는지, 맛은 어땠는지"는 전혀 확인하지 않는 것입니다.

• ④ 감시할 사람이 없음 (규제 부재)

  • 상황: 병원이 돈을 뜯어내거나 (과다 청구), 보험사가 일을 잘못해도 이를 막을 독립적인 감시 기관이 없습니다.
  • 비유: "도둑이 식당을 털어도, 식당 주인이 도둑을 잡을 힘이 없는 상태"입니다.

3. 근본 원인: "주방장이 없어요" (4 가지 역량 부족)

왜 이런 일이 일어났을까요? 단순히 관리가 나빠서가 아니라, 시스템 자체가 그 일을 할 능력이 없기 때문입니다.

1. 독립적인 권한 부재: 보험을 관리하는 기관이 정부 부처에 종속되어 있어, 병원을 처벌하거나 데이터를 요구할 법적 권력이 없습니다.
2. 전문 인력 부족: 보험 설계, 통계, 계약 관리 등을 할 전문가는 없고, 일반 의사나 행정직만 있습니다.
3. 정보 시스템 부재: 데이터를 모으는 컴퓨터는 있지만, 그 데이터를 분석해서 "어떤 병원을 더 써야 할까?"라고 판단할 지능이 없습니다.
4. 중앙과 지방의 싸움: 2010 년 헌법 개정으로 건강 권한이 지방 (주) 로 넘어갔는데, 중앙 정부와 지방 정부가 서로 "누가 책임져?"라고 싸우고 있어 협력이 불가능합니다.

4. 연구자의 제안: "단계별 성장 모델 (SPCS)"

이 논문은 가장 중요한 결론을 내립니다.
"파키스탄은 아직 '전략적 구매'를 할 단계가 아닙니다. 무리하게 고급 레시피를 주면 실패할 뿐입니다."

저자는 건강 보험 시스템을 4 단계로 나누었습니다.

• 1 단계 (행정적 구매): 파키스탄의 현재 상태. 단순히 돈을 주고 병원을 등록하는 수준.
• 2 단계 (선택적 구매): 병원의 품질을 보고 고르는 단계.
• 3 단계 (성과 구매): 치료 결과에 따라 돈을 더 주거나 덜 주는 단계.
• 4 단계 (완전한 전략적 구매): 이상적인 상태.

핵심 메시지:
국제기구나 전문가들은 파키스탄에게 바로 **4 단계 (완벽한 시스템)**를 요구합니다. 하지만 파키스탄은 아직 1 단계입니다.
이건 마치 아기에게 마라톤을 시키는 것과 같습니다. 아기가 걷기 전에 뛰라고 하면 넘어질 뿐입니다.

💡 결론: 무엇을 해야 할까?

이 논문은 "전략적 구매 이론이 틀렸다"고 말하는 것이 아닙니다. **"그 이론이 작동하려면 최소한의 '주방 능력 (거버넌스 역량)'이 먼저 갖춰져야 한다"**고 경고합니다.

• 국제 기구의 역할: 파키스탄에게 바로 복잡한 시스템을 요구하지 말고, 먼저 데이터 시스템을 만들고, 전문 인력을 키우고, 중앙과 지방이 협력할 수 있는 틀을 잡는 데 도움을 줘야 합니다.
• 우리의 교훈: 어떤 나라든 시스템을 개혁할 때는 "우리가 지금 어느 단계인가?"를 먼저 진단해야 합니다. 능력 없이 무리한 개혁을 하면, 실패의 원인을 '관리자의 잘못'으로 돌리는 실수를 반복하게 됩니다.

한 줄 요약:

"파키스탄의 건강 보험 실패는 '요리사 (관리자)'가 나빠서가 아니라, '주방 (시스템)'이 아직 요리할 준비가 안 되어 있기 때문입니다. 무리하게 고급 요리를 시키기 전에, 먼저 주방을 정비해야 합니다."

기술 요약

논문 요약: 약한 거버넌스 맥락에서의 전략적 구매 이론: 파키스탄의 세하트 사후룰라트 프로그램 사례

1. 연구 배경 및 문제 제기 (Problem)

• 전략적 구매 이론의 한계: 전략적 구매는 일반적으로 고도의 제도적 역량 (구매자 자율성, 전문 관리, 안정적인 거버넌스) 을 가진 국가 (예: 영국 NHS, 태국, 에스토니아) 에서 개발되었습니다. 그러나 저소득 및 중소득 국가 (LMICs) 에서는 이러한 전제 조건이 충족되지 않아 이론의 적용에 실패하는 경우가 많습니다.
• 연구의 핵심 질문: 파키스탄의 SSP 와 같은 약한 거버넌스 환경에서 전략적 구매가 실패한 원인이 '실행 (Implementation) 의 부재' 때문인지, 아니면 '제도적 전제 조건 (Preconditions) 의 부재' 때문인지 규명하는 것입니다.
• 맥락적 문제: 파키스탄은 2010 년 헌법 18 개조 개정안으로 보건 권한이 중앙 정부에서 4 개 주로 이양 (Devolution) 되었으나, 이를 조율할 메커니즘이 부재하여 연방과 주 정부 간의 권한 분쟁과 조정 실패가 발생하고 있습니다.

2. 연구 방법론 (Methodology)

• 연구 설계: 질적 비교 사례 연구 (Qualitative Comparative Case Study).
• 데이터 수집:
  • 심층 인터뷰: 연방 및 주 정부 정책 입안자, 프로그램 실행자, 의료 제공자, 학계 전문가 등 5 개 이해관계자 그룹의 22 명에게 인터뷰를 진행 (중앙값 경력 17 년).
  • 문서 분석: SSP 운영 프레임워크, 주별 혜택 패키지, 수행 보고서, 의회 논의 기록 등.
  • 델파이 조사: 연방 및 주 정부 전문가 10 명을 대상으로 4 라운드에 걸친 수정 델파이 기법을 적용하여 인식을 합의 (Consensus) 함.
• 분석 프레임워크: Cashin 및 Gatome-Munyua 가 제안한 전략적 구매의 6 가지 기능 (혜택 패키지 정의, 공급자 선정, 지불 메커니즘 설계, 성과 모니터링, 수혜자 등록 관리, 규제 준수 감독) 을 기반으로 한 연역적 - 귀납적 혼합 주제 분석 (Hybrid deductive-inductive thematic analysis).
• 신뢰성: 코헨의 카파 (Cohen's Kappa) 0.83 을 기록하여 코딩 간 신뢰도를 확보.

3. 주요 결과 (Key Results)

연구는 SSP 가 6 가지 전략적 구매 기능 전반에서 지속적인 결함을 보이며, 이는 4 가지 구조적 제도적 제약에 기인함을 발견했습니다.

A. 6 가지 구매 기능의 실패 양상:

1. 혜택 패키지 정의: 증거 기반 (건강기술평가 등) 이 아닌 정치적 협상과 공급자 로비에 의해 결정됨. 만성질환 관리가 배제되고 고비용의 3 차 진료 위주로 구성됨.
2. 공급자 선정: 질적 평가 없이 최소 인프라 기준만 충족하면 자동 등록 (수동적 구매). 성과에 따른 공급자 탈락 (Deselection) 메커니즘 부재.
3. 지불 메커니즘: 인플레이션이나 품질 차이를 반영하지 않는 고정 단가 (Flat-rate) 지급. '업코딩 (Upcoding)' 등 공급자의 사기 행위를 막을 감사 기능이 없음.
4. 성과 모니터링: 청구 건수 및 지출 데이터는 수집되나, 임상적 결과 (사망률, 감염률 등) 는 전혀 측정되지 않음. 데이터가 의사결정에 활용되지 않음.
5. 수혜자 등록 관리: 2011 년에 마지막으로 업데이트된 빈곤 등록부 (NSER) 를 사용하여 도시 빈곤층 30~40% 를 체계적으로 배제함.
6. 규제 감독: 독립적인 규제 기관이 부재하며, 보험사 (State Life) 를 감독할 기술적 역량이 없음.

B. 4 가지 제도적 역량 제약 (Institutional Capacity Constraints):

1. 독립적 법적 구매 권한 부재: 임시 프로젝트 관리단 (PMU) 에 의존하며, 공급자나 보험사를 제재할 법적 권한이 없음.
2. 전문 인력 부족: 보험 설계, 행위과학, 데이터 분석 등 전문 인력이 부재하고 일반 행정직이나 의료진이 담당함.
3. 정보 시스템의 한계: 거래 데이터는 수집되나 이를 구매 지능 (Purchasing Intelligence) 으로 전환할 분석 아키텍처가 부재.
4. 연방 - 주 조정 실패: 헌법 개편 후 주별 독립적인 프로그램 운영으로 인해 표준화 부재, 중복 투자, 자격 기준 불일치 발생.

4. 주요 기여 및 이론적 모델 (Key Contributions & Theoretical Model)

이 연구는 단순한 실행 실패가 아닌 **'전제 조건 실패 (Precondition Failure)'**임을 주장하며 다음과 같은 이론적 모델을 제시합니다.

• 전략적 구매 역량 단계 모델 (Strategic Purchasing Capacity Stages, SPCS Model):

  • 1 단계 (행정적 구매): 파키스탄 SSP 가 해당 단계. 정치적 결정에 의한 혜택, 수동적 공급자 등록, 평단가 지급, 성과 모니터링 부재.
  • 2 단계 (선택적 구매): 질적 기준에 따른 공급자 선정 시작.
  • 3 단계 (성과 기반 구매): 성과 데이터가 지불 조정으로 연결됨.
  • 4 단계 (완전한 전략적 구매): 모든 기능이 이론적으로 완벽하게 작동하는 이상적 상태 (태국 등).
  • 주장: 국제 기구들은 LMIC 의 현재 역량 단계 (예: 1 단계) 를 무시하고 고단계 (4 단계) 에 맞는 처방을 내리면 구조적으로 실패할 수밖에 없음을 경고합니다.

• 분권화 (Devolution) 의 구조적 증폭 효과:

  • 킹돈 (Kingdon) 의 다중 흐름 모델을 확장하여, 연방제 국가에서는 정책 창구가 열리려면 연방 수준과 주 수준의 정치적 수용성이 동시에 수렴되어야 함을 제시합니다. 파키스탄의 경우 이 수렴이 실패하여 정책이 제동되었습니다.

5. 의의 및 시사점 (Significance)

• 정책 진단의 재정의: 전략적 구매 실패를 '관리不善'으로 오인하지 않고, 제도적 역량 부족으로 진단해야 함을 강조합니다.
• 국제 기구를 위한 권고:
  1. 역량 평가 선행: 전략적 구매 개혁을 제안하기 전에 해당 국가의 SPCS 단계 (1~4 단계) 를 평가해야 합니다.
  2. 순차적 역량 강화: 프로그램 확장 전에 인력, 데이터 시스템, 법적 권한 등 기초 역량을 먼저 구축해야 합니다.
  3. 연방제 맥락 고려: 분권화된 국가에서는 중앙과 지방의 조정 메커니즘을 필수적인 구조적 요소로 포함해야 합니다.
• 이론적 확장: 전략적 구매 이론은 '어디서 작동하고 어디서 실패하는지'에 대한 전제 조건 이론을 포함해야 하며, 약한 거버넌스 환경에서는 무리한 처방을 자제해야 함을 주장합니다.

결론적으로, 이 논문은 파키스탄 SSP 의 사례를 통해 전략적 구매 이론이 고도화된 제도적 토대 없이는 작동할 수 없음을 실증적으로 증명하고, 개발도상국에 대한 국제적 정책 개입이 현실적인 역량 단계에 맞춰 조정되어야 함을 강력히 시사합니다.