Diagnostic and management challenges in Anti-mullerian Hormone (AMH) secreting sex-cord stromal tumours mimicking Polyendocrine Metabolic Ovarian Syndrome (PMOS) : A case series with review of literature

ملخص تقني: تحديات التشخيص والإدارة في أورام الخلايا السدوية التناسلية المفرزة لهرمون AMH والتي تحاكي متلازمة تكيس المبايض (PMOS)

بيان المشكلة
تعد متلازمة التمثيل الغذائي متعدد الغدد الصماء (PMOS)، المعروفة باسم متلازمة تكيس المبايض (PCOS)، السبب الرئيسي لعدم التبويض المرتبط بالعقم في سن الإنجاب. ويبرز تحدٍ تشخيصي كبير عندما تحاكي أورام الخلايا السدوية التناسلية (SCSTs) المفرزة لهرمون مضاد مولرين (AMH)، مثل أورام خلايا الغرانولوزا (GCT) وأورام خلايا سيرتولي، الملف السريري والبيوكيميائي لمتلازمة PMOS. غالبًا ما تظهر هذه الأورام النادرة في شكل عدم تبويض مزمن، وعقم، وارتفاع ملحوث في مستويات هرمون AMH، مما يؤدي إلى تشخيص خاطئ على أنها حالات "مقاومة" لمتلازمة PMOS. وبناءً على ذلك، قد تخضع المريضات لعلاجات تحفيز التبويض غير فعالة بينما يظل الورم الكامن دون اكتشاف. إن التداخل في الميزات — وتحديدًا ضخامة حجم المبيض وارتفاع مستويات AMH — يحجب وجود كتل مبيضية صلبة أحادية الجانب، مما يؤدي إلى تأخير التدخلات الورمية المناسبة والتدخلات التي تحافظ على الخصوبة.

المنهجية
تقدم هذه الدراسة سلسلة حالات لثلاث نساء في سن الإنجاب (تتراوح أعمارهم بين 18-40 عامًا) تمت إحالتهن إلى مركز رعاية متخصص في نيودلهي، الهند. شُخصت جميع الحالات في البداية على أنها حالات عقم ناتج عن عدم التبويض المرتبط بمتلازمة PMOS، والتي تميزت بعدم التبويض المزمن، وعدم انتظام الدورات، وعدم الاستجابة لعدة دورات من تحفيز التبويض (بما في ذلك الليتروزول والجونادوتروبينات).

تضمن العمل التشخيصي ما يلي:

• التوصيف الهرموني: قياس مستويات مصل هرمون AMH، وإنثيبين B، والإستراديول، وFSH، وLH.
• التصوير: استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل (TVS) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتقييم مورفولوجيا المبيض وتحديد الكتل الصلبة.
  التدخل الجراحي: بناءً على التشخيصات الأولية لأورام الخلايا السدوية المفرزة لـ AMH، خضعت المريضات الثلاث لجراحة استئصال جراحي للمرحلة (staging) للحفاظ على الخصوبة باستخدام المنظار. شملت الإجراءات استئصال المبيض والقناة في جانب واحد، وغسيل الصفاق، واستئصال جزئي للثرب، وخزعات الصفاق.
• علم الأمراض النسيجي: تم تأكيد التشخيص النهائي عبر الفحص النسيجي المرضي والكيمياء النسيجية المناعية (IHC) للمؤشرات مثل FOXL2، والإنثيبين، والكالريتينين.
• المتابعة: تمت مراقبة المريضات من حيث عودة مستويات AMH إلى طبيعتها، واستعادة الدورة الشهرية، والنتائج الإنجابية.

النتائج الرئيسية

• العرض السريري: أظهرت جميع النساء عدم تبويض مزمن وعقم. أظهرت حالتان ملفات هرمونية توحي بمتلازمة PMOS، بينما أظهرت الحالة الثالثة مستويات AMH > 250 نانوغرام/مل، مع ارتفاع الإستراديول وانخفاض شديد في الهرمونات المنبهة (FSH وLH < 1 وحدة دولية/لتر).
• نتائج التصوير: كشف التصوير بالموجات فوق الصوتية (TVS) والرنين المغناطيسي (MRI) باستمرار عن كتلة مبيضية صلبة أحادية الجانب في جميع الحالات، وهي ميزة تختلف عن الشكل متعدد الكيسات الثنائي الجانب المرتبط عادةً بمتلازمة PMOS.
• المؤشرات الورمية: كان مستوى الإنثيبين B في المصل مرتفعًا بشكل ملحوظ (> 1000 بيكوغرام/مل) في جميع الحالات. كما كانت مستويات AMH مرتفعة بشكل كبير، حيث أظهرت حالة واحدة ارتفاعًا من 18 نانوغرام/مل إلى 48 نانوغرام/مل خلال عام واحد.
• النتائج المرضية:
  • الحالة 1 و2: تم تأكيدهما كأورام خلايا غرانولوزا من النوع البالغ (المرحلة IA).
  • الحة 3: تم تأكيدها كأورام خلايا سيرتولي.
• النتائج بعد الجراحة:
  • عادت مستويات AMH إلى طبيعتها خلال شهر واحد من الجراحة في جميع الحالات.
  • التعافي الإنجابي: استعادت المريضات المصابات بأورام خلايا الغرانولوزا (GCT) الدورة الشهرية التلقائية. حدث حمل طبيعي في الحالة 1 وولدت طفلًا سليمًا. حققت الحالة 2 حملًا كيميائيًا (biochemical pregnancy) ولاحقًا خضعت لعملية التلقيح الاصطناعي (IVF)، مما أسفر عن 23 بويضة وتسع أجنة في مرحلة الانقسام (blastocysts)، مما يشير إلى استعادة البيئة الهرمونية.
  • كشف قصور المبيض المبكر (POI): في الحالة 3 (ورم خلايا سيرتولي)، كشفت الجراحة عن وجود قصور مبيض مبكر كامن (POI)، حيث ارتفعت مستويات FSH إلى 36 وحدة دولية/لتر بعد الجراحة، مما استدعى اللجوء إلى التلقيح الاصطناعي باستخدام بويضات من متبرعة.

الأهمية والادعاءات
يؤكد المؤلفون أن أورام الخلايا السدوية المفرزة لـ AMH هي تشخيص تفريقي حرج وغير معترف به بما يكفي للنساء اللواتي يعانين من "مقاومة" لمتلازمة PMOS، خاصة عندما يصاحب ذلك ارتفاع حاد أو متزايد في مستويات AMH وكتلة صلبة أحادية الجانب. تسلط الورقة الضوء على أن تثبيط الهرمونات المنبهة (FSH/LH) بواسطة الإنثيبين والإستراديول المفرزين من الورم يمكن أن يؤدي إلى عدم التبويض المزمن والعقم، مما يحاكي النمط الظاهري لمتلازمة تكيس المببيض (PCOS).

وتشدد الدراسة على أن التعرف المبكر من خلال التقييم الهرموني الدقيق (خاصة ملاحظة التباينات في مستويات AMH/Inhibin) والتصوير التفصيلي أمر حيوي. ويخلص المؤلفون إلى أن الجراحة التي تحافظ على الخصوبة ليست مناسبة من الناحية الورمية للمراحل المبكرة من أورام الخلايا السدوية فحسب، بل يمكنها أيضًا استعادة الوظيفة الشهرية والإنجابية في حالات مختارة. وعلى العكس من ذلك، كما هو موضح في الحالة 3، فإن التوقيت المناسب للجراحة ضروري للكشف عن قصور المبيض الكامن الذي قد يخفيه النشاط الهرموني للورم. تؤكد هذه السلسلة من الحالات على ضرية إعادة النظر في تشخيص "المقاومة لمتلازمة PMOS" في حالة وجود كتل صلبة أحادية الجانب وارتفاعات هرمونية قصوى لتحسين النتائج الإنجابية والورمية على حد سواء.