Utility of muscle ultrasound in critically ill paediatric patients

ملخص تقني: جدوى استخدام الموجات فوق الصوتية للعضلات لدى المرضى الأطفال في الحالات الحرجة

بيان المشكلة
يعد ضمور العضلات من المضاعفات الشائعة والسريعة التي تصيب الأطفال المرضى في وحدات العناية المركزة لطب الأطفال (PICU)، حيث يعاني حوالي 40-60% منهم من فقدان بنسبة ≥10% في سمك العضلات خلال الأسبوع الأول. وينتج هذا الضمور عن عدم الحركة، والالتهاب الجهازي، وعدم كفاية التغذية، واختلال وظائف الأعضاء، مما يؤدي إلى طول فترة التنفس الاصطناعي، وإطالة مدة الإقامة في المستشفى، والاعتلالات الوظيفية طويلة الأمد.

تواجه طرق التقييم الغذائي الحالية في وحدات العناية المركزة لطب الأطفال قيوداً كبيرة. فالمقاييس الأنثروبومترية التقليدية، مثل مؤشر كتلة الجسم (BMI) ومحيط منتصف الذراع العلوي (MUAC)، غالباً ما تتأثر بعوامل مربكة مثل تغيرات السوائل، والوذمة (الاستسقاء)، والالتهاب، مما يجعل من الصعب التمييز بين الأنسجة الدهنية والكتلة العضلية الهزيلة. وبينما يعد محيط منتصف الذراع العلوي (MUAC) أداة فحص عملية عند سرير المريض، إلا أنه يفتقر إلى النوعية في تحديد كمية العضلات الهيكلية. وهناك حاجة ماسة إلى وسيلة عملية، غير جراحية، وخالية من الإشعاع للتقييم المتسلسل لكتلة العضلات والكشف المبكر عن الهدم العضلي لدى المرضى الأطفال غير المستقرين.

المنهجية
أُجريت هذه الدراسة الاستباقية الرصدية، أحادية المركز، على مدار ثمانية أشهر في مستشفى ULS São João بمدينة بورتو، وشملت 73 طفلاً تتراوح أعمارهم بين un 6 أشهر و17 سنة، تم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة لطب الأطفال لمدة تزيد عن 48 ساعة. وقد استُبعد المرضى الذين يعانون من حالات ضمور عضلي أساسية، أو عدم استقرار كبير في أول 48 ساعة، أو تشوهات ثنائية في الأطراف.

اعتمدت الدراسة نهج التقييم المزدوج:

1. القياسات الأنثروبومترية التقليدية: تم تسجيل الوزن عند الدخول، والطول/القامة، ومؤشر كتلة الجسم بالنسبة للعمر، ومحيط منتصف الذراع العلوي (MUAC) لحساب درجات الانحراف المعياري (z-scores). كما تم تتبع المدخول الغذائي (الطاقة والبروتين) خلال الأيام السبعة الأولى.
2. الموجات فوق الصوتية للعضلات: أُجريت قياسات بالموجات فوق الصوتية لعضلة الفخذ رباعية الرؤوس (QFT) وعضلة العضد/العضلة العضدية الكعبرية (BBT) خلال 48 ساعة من دخول المستشفى، ومن ثم أسبوعياً بعد ذلك. تم إجراء القياسات باستخدام مسبار خطي بتردد 11 ميجاهرتز ونظام GE® Healthcare Vivid S70N.
   • QFT: تُقاس عند نقطة المنتصف بين الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية والحافة العلوية للرضفة مع مد الطرف.
   • BBT: تُقاس عند ثلثي المسافة بين الأخرم والمنطقة المرفقية مع مد الذراع في وضعية الاستلقاء.

دراسة الاتفاق بين المراقبين:
لتقييم الجدوى والموثوقية، أجرى القياسات ثلاث مجموعات متميزة: اثنان من أطباء الأشعة، واثنان من أطباء العناية المركحة لطب الأطفال، واثنان من أطباء الأطفال المقيمين. خضع جميع المشغلين لتدريب منظم على متطوعين أصحاء قبل الدراسة. وتم تقييم الاتفاق من خلال مقارنة قياسات غير أطباء الأشعة مع قياسات أطباء الأشعة.

النتائج الرئيسية

• الجدوى والموثوقية: أظهرت الموجات فوق الصوتية للعضلات جدوى عالية واتفاقاً قوياً بين المراقبين.
  • أطباء العناية المركة مقابل أطباء الأشعة: وُجد ارتباط قوي لكل من BBT (r=0.926) و QFT (r=0.83). ومع ذلك، بالغ أطباء العناية المركة قليلاً في تقدير QFT بمتوسط 0.20 سم (p=0.004).
  • الأطباء المقيمون مقابل أطباء الأشعة: أظهر الأطباء المقيمون ارتباطاً قوياً لكلا المجموعتين العضليتين. لقد قللوا من تقدير BBT بمتوسط 0.23 سم (p=0.008)، لكنهم لم يظهروا انحيازاً منهجياً ملحوظاً لـ QFT (متوسط الفرق 0.06 سم، p=0.39).
• التفاوت في الحالة الغذائية: عند الدخول، حددت معايير مؤشر كتلة الجسم التقليدية 19% فقط من المرضى الذين يعانون من سوء التغذية الخفيف أو المتوسط. وفي المقابل، حدد MUCT نسبة 26% من حالات سوء التغذية. كان هذا التفاوت أكثر وضوحاً في حالات الدخول المتعلقة بأمراض القلب والأورام، مما يشير إلى أن MUAC قد يكون أكثر حساسية لنقص بروتين العضلات الانتقائي في هذه التشخيصات المحددة.
• الارتباطات: أظهر MUAC ارتباطاً إيجابياً قوياً جداً مع BBT (Spearman ρ = 0.88) وارتباطاً متوسطاً مع QFT (ρ = 0.66). كما ارتبطت قياسات سمك العضلات إيجابياً بمؤشر كتلة الجسم.
• مسار العضلات: أشارت البيانات الطولية (التي اقتصرت على عينات صغيرة في النقاط الزمنية اللاحقة) إلى انخفاض تدريجي في QFT، حيث انخفض من متوسط 2.3 سم عند خط الأساس إلى 2.0 سم في اليوم السابع و1.9 سم في اليوم الرابع عشر. أما سمك العضلة ثنائ الرؤوس فقد أظهر مساراً متغيراً، مع زيادة أولية في اليوم السابع تلتها عودة إلى خط الأساس بحلول اليوم الرابع عشر.
• المدخول الغذائي: خلال الأيام السبعة الأولى، كان متوسط مدخول الطاقة 21.4 كيلو كالوري/كجم/يوم، وحقق 66% فقط من المرضى ثلثي هدف الطاقة المقرر لهم. وكان متوسط مدخول البروتين 0.71 جم/كجم/يوم، وهو أقل من النسبة الموصى بها وهي 1.5 جم/كجم/يوم.

الأهمية والادعاءات
يرى المؤلفون أن الموجات فوق الصوتية للعضلات هي أداة سريرية مجدية وموثوقة لتقييم الكتلة العضلية لدى الأطفال المرضى في الحالات الحرجة، حيث توفر ميزة نوعية على القياسات الأنثروبومترية التقليدية من خلال التصوير المباشر للعضلات الهيكلية.

وتشمل الادعاءات الرئيسية لمساهمة الدراسة ما يلي:

1. دمقرطة الأداة: تثبت الدراسة أن غير أطباء الأشعة (أطباء العناية المركة والمقيمين)، بعد التدريب المنظم، يمكنهم إجراء الموجات فوق الصوتية للعضلات بتوافق يقارب أطباء الأشعة. وهذا يتحدى التصور بأن هذه التقنية تتطلب مشاركة متخصصة من أطباء الأشعة، مما قد يقلل من حواجز التنفيذ في وحدات العناية المركة لطب الأطفال ذات الموارد المتفاوتة.
2. النوعية التشخيصية: يسلط التفاوت بين MUAC ومؤشر كتلة الجسم الضوء على أن المجموعات التشخيصية المختلفة (خاصة القلبية والأورام) قد تظهر نقصاً عضلياً انتقائياً يفشل مؤشر كتلة الجسم في رصده. ويقترح المؤلفون أن MUAC هو أداة فحص متفوقة لسوء التغذية في هذه الفئات السكانية المحددة.
3. التباين الإقليمي: يشير الاختلاف الملحوظ في مسارات الضمور بين عضلة الفلات (التي تعاني من انخفاض مستمر) والعضلة ثنائ الرؤوس (المتغيرة) إلى أن وجود عتبة موحدة لتعريف الضمور قد لا يكون كافياً. ويقترح المؤلفون ضرورة إعطاء الأولوية لمراقبة عضلات الأطراف السفلية وتدخلات التحريك المستهدفة.
4. الدور التكميلي: تخلص الدراسة إلى أن الموجات فوق الصوتية للعضلات لا ينبغي أن تحل محل القياسات الأنثروبومترية التقليدية، بل يجب أن تكملها. وهي ذات قيمة خاصة للكشف عن فقدان عضلات الأطراف السفلية المبكر وتحديد العتبات ذات الأهمية السريرية للتدخل، رغم الحاجة إلى دراسات أكبر متعددة المراكز لتأكيد المسارات الخاصة بالعضلات ووضع عتبات سريرية نهائية.

ويبدي المؤلفون تواضعاً فيما يتعلق بالروابط السببية لنقص تغذية محدد مع فقدان العضلات بسبب حجم عينة الدراسة والبيانات الطولية المحدودة، داعين إلى إجراء بحوث مستقبلية لتمييز مساهمات نقص السعرات الحرارية، ونقص البروتين، وعدم الحركة، والالتهاب.