Perceived Factors Influencing Shared Decision-Making in Mental Health Risk Assessment and Management: A Cross-Sectional Survey with Service Users and Professionals

Eine Querschnittsstudie mit 243 Teilnehmern zeigt, dass trotz hoher Motivation der Fachkräfte die Umsetzung geteilter Entscheidungsfindung bei der Risikobewertung in der psychiatrischen Versorgung durch Kommunikationsdefizite, Zeitmangel und organisatorische Barrieren eingeschränkt ist, was gezielte Schulungen und verbesserte Unterstützung erfordert.

Das Wesentliche

Titel: Gemeinsam statt allein: Wie man in der Psychiatrie besser über Risiken spricht

Stellen Sie sich vor, Sie und ein Arzt sitzen an einem Tisch. Der Arzt hat eine Landkarte vor sich, auf der Gefahrenzonen eingezeichnet sind – das ist die „Risikobewertung". In der Vergangenheit hat der Arzt oft einfach gesagt: „Hier ist die Karte, hier ist die Gefahr, und hier ist der Plan, wie wir uns schützen." Der Patient hat nur zugesehen.

Dieser neue Forschungsbericht fragt: Warum lassen wir den Patienten nicht auch mit der Landkarte arbeiten? Warum entscheiden wir nicht gemeinsam, wo die Gefahren liegen und wie wir sie umgehen?

Hier ist die einfache Erklärung der Studie, gemischt mit ein paar bildhaften Vergleichen:

1. Das Problem: Der „Einbahnstraßen-Effekt"

Die Forscher haben herausgefunden, dass es in der psychiatrischen Versorgung oft so läuft, als würde der Arzt die Landkarte zeichnen und der Patient nur zuschauen.

• Die Realität: Viele Patienten sagen: „Ja, wir haben über meine Sicherheit gesprochen." Aber nur die Hälfte fühlt sich wirklich einbezogen.
• Der große Mangel: Zwei Drittel der Patienten haben niemals eine Kopie ihrer eigenen Risikokarte gesehen. Das ist, als würde ein Kapitän einem Passagier sagen: „Wir segeln durch einen Sturm", aber dem Passagier die Seekarte verweigern. Wie soll der Passagier dann mitentscheiden, wohin das Schiff steuert?

2. Die Umfrage: Ein großes Gespräch mit 243 Leuten

Die Forscher haben eine Art „Meinungsbild" (eine Online-Umfrage) erstellt, an dem 48 Patienten und 195 Fachkräfte (Ärzte, Pflegekräfte, Sozialarbeiter) teilgenommen haben. Sie nutzten ein psychologisches Werkzeug, das wie ein Werkzeugkasten funktioniert, um zu verstehen, was Menschen davon abhält, gemeinsam zu entscheiden.

Was die Patienten sagten:

• Sie wollen mitreden! Sie finden es wichtig, eine Stimme zu haben.
• Aber: Das Thema „Gefahr" und „Selbstmord" ist für sie wie ein dunkler, unangenehmer Raum, in den sie ungern gehen. Es ist emotional schwer, darüber zu sprechen.
• Sie wünschen sich, dass die Ärzte eine bessere Sprache finden, um diese Themen zu besprechen.

Was die Fachkräfte sagten:

• Sie wollen eigentlich auch gerne mitreden lassen. Ihre Motivation ist hoch.
• Aber: Sie haben oft das Gefühl, sie hätten nicht genug Zeit. Es ist, als ob sie versuchen müssten, einen komplexen Baukasten zusammenzusetzen, während jemand daneben steht und die Uhr ticken lässt.
• Ein wichtiger Unterschied: Die erfahrenen Ärzte (die schon lange im Beruf sind) haben weniger Angst davor, dass ein offenes Gespräch den Patienten verärgert oder verstört. Junge Ärzte haben oft noch mehr Bedenken: „Wenn ich zu offen rede, wird der Patient vielleicht panisch oder verlässt die Behandlung."

3. Die vier „Räder" des Rädels

Die Forscher haben die Antworten analysiert und vier Hauptfaktoren gefunden, die das gemeinsame Entscheiden antreiben oder bremsen:

1. Der Motor (Motivation): Alle wollen eigentlich gut arbeiten. Das Feuer brennt.
2. Der Kompass (Sozialer Einfluss & Gedächtnis): Wie sieht es im Team aus? Unterstützen die Kollegen? Und wie gut merken wir uns die Regeln?
3. Die Schatten (Glaubenssätze über Folgen): Hier liegt oft das Problem. „Wenn ich das sage, passiert etwas Schlimmes." Je mehr Erfahrung man hat, desto weniger Schatten sieht man.
4. Der Untergrund (Team & Umgebung): Ist der Boden stabil? Haben wir genug Zeit? Ist das Team gut organisiert? Hier hapert es oft – wie bei einem Auto, das einen guten Motor hat, aber auf einem holprigen Feld fährt.

4. Was bedeutet das für uns? (Die Lösung)

Die Studie kommt zu einem klaren Ergebnis: Wir müssen die „Einbahnstraße" in eine Zweibahnstraße verwandeln.

• Bessere Sprache: Ärzte müssen lernen, das Wort „Risiko" so zu erklären, dass es nicht wie ein Urteil klingt, sondern wie eine gemeinsame Herausforderung.
• Zeit und Unterstützung: Fachkräfte brauchen mehr Zeit und Training, besonders die jungen. Sie brauchen Mentoren (erfahrene Kollegen), die ihnen zeigen: „Es ist okay, offen zu sprechen, das macht den Patienten nicht kaputt."
• Transparenz: Patienten müssen ihre eigene „Landkarte" (den Risikoplan) sehen und verstehen dürfen. Nur so können sie wirklich mitentscheiden.

Fazit:
Stellen Sie sich die Behandlung wie eine Reise vor. Bisher hat der Arzt das Steuer übernommen und den Patienten nur angeschnallt. Diese Studie sagt: Lassen Sie den Patienten mit am Steuer sitzen. Es braucht zwar mehr Übung und eine bessere Landkarte für alle, aber am Ende ist die Reise sicherer und für alle Beteiligten viel befriedigender.

Technische Zusammenfassung

Titel der Studie

Wahrgenommene Faktoren, die die gemeinsame Entscheidungsfindung (Shared Decision-Making, SDM) bei der Risikobewertung und -management in der psychiatrischen Versorgung beeinflussen: Eine Querschnittserhebung mit Dienstleistungsnutzern und Fachkräften.

1. Problemstellung und Hintergrund

Die psychiatrische Versorgung wandelt sich zunehmend von paternalistischen Modellen hin zu personenzentrierten Ansätzen, die auf Zusammenarbeit und gemeinsamer Entscheidungsfindung (SDM) basieren. Richtlinien (z. B. NICE, NHS England) fordern die aktive Einbeziehung von Dienstleistungsnutzern (Patienten) in die Identifizierung und das Management von Risiken (z. B. Suizidalität, Selbstverletzung, Gewalt).

Trotz dieser politischen und klinischen Forderungen zeigen Studien, dass SDM in der Praxis oft nicht konsistent umgesetzt wird. Es besteht eine Diskrepanz zwischen der theoretischen Forderung nach Partizipation und der Realität, in der Dienstleistungsnutzer oft nicht in die Risikobewertung einbezogen werden, keinen Zugang zu ihren Risikomanagementplänen haben und die Kommunikation als unzureichend empfinden. Bisherige quantitative Forschung zu den spezifischen Barrieren und Förderfaktoren (Enablern) für SDM in diesem Kontext ist rar.

2. Methodik

Die Studie verfolgte einen explorativen, querschnittlichen Online-Survey-Ansatz und bildete die zweite Phase eines sequenziellen Mixed-Methods-Designs.

• Theoretischer Rahmen: Die Entwicklung des Fragebogens und die Datenanalyse wurden durch das Theoretical Domains Framework (TDF) geleitet, ein psychologisches Modell zur Identifizierung von Faktoren, die Verhaltensänderungen beeinflussen. Die Ergebnisse wurden zudem im Kontext des COM-B-Modells (Capability, Opportunity, Motivation) interpretiert.
• Teilnehmer:
  • Dienstleistungsnutzer (Service Users): 48 Personen mit schwerer psychischer Erkrankung (Schizophrenie, bipolare Störung, schwere Depression), die in einem ambulanten psychiatrischen Team behandelt wurden.
  • Fachkräfte (Professionals): 195 psychiatrische Fachkräfte (hauptsächlich Sozialarbeiter und Pflegekräfte), die in der Risikobewertung tätig waren.
• Instrumente:
  • Ein 39-Item-Fragebogen für Fachkräfte (TDF-Domänen).
  • Zwei Versionen für Dienstleistungsnutzer (21 Items für hypothetische Szenarien bei fehlender Erfahrung, 20 Items basierend auf gelebter Erfahrung).
  • Skalen: 5-Punkte-Likert-Skala (1 = stark ablehnen bis 5 = stark zustimmen).
• Datenerhebung: Rekrutierung über soziale Medien, Charity-Organisationen und geschlossene Support-Gruppen (August–Dezember 2019).
• Statistische Analyse:
  • Deskriptive Statistik (Mittelwerte, Häufigkeiten).
  • Reliabilitätsanalyse (Cronbachs Alpha).
  • Hauptanalyse: Hauptkomponentenanalyse (PCA) mit Oblimin-Rotation zur Reduktion der 39 TDF-Items auf zugrundeliegende Faktoren.
  • Gruppenvergleiche: t-Tests und ANOVA zur Untersuchung von Unterschieden nach Alter, Berufserfahrung und Rolle.

3. Wichtige Beiträge

• Empirische Validierung: Die Studie überführt qualitative Erkenntnisse aus früheren Interviews in ein quantitatives Survey-Design, um die Generalisierbarkeit von Barrieren und Enablern für SDM zu testen.
• Strukturelle Analyse: Durch die PCA wurden die komplexen TDF-Domänen in vier übergeordnete Komponenten für Fachkräfte verdichtet, was eine klarere Identifikation von Interventionspunkten ermöglicht.
• Differenzierung nach Erfahrung: Die Studie liefert Evidenz dafür, wie sich die Wahrnehmung von Risiken und die Umsetzung von SDM mit der Berufserfahrung verändern.

4. Ergebnisse

A. Dienstleistungsnutzer (Service Users)

• Diskrepanz zwischen Diskussion und Einbeziehung: Obwohl 68,8 % angaben, dass über Risiken gesprochen wurde, fühlte sich nur die Hälfte (50 %) tatsächlich in den Prozess der Risikobewertung einbezogen.
• Informationsmangel: Zwei Drittel (66,7 %) erhielten keine Kopie ihres Risikobewertungs- oder Managementplans.
• Einstellungen: Die Teilnehmer waren stark dafür, dass die Kommunikation verbessert werden muss. Sie empfanden das Thema Risiko als schwierig und emotional belastend.
• Hypothetische vs. gelebte Erfahrung: Nutzer, die keine direkte Erfahrung hatten, zeigten ein hohes Interesse an der Beteiligung, während diejenigen mit gelebter Erfahrung ambivalente Gefühle bezüglich der Unterstützung durch Familie/Freunde und der tatsächlichen Hilfe durch das Team zeigten.

B. Fachkräfte (Professionals)

• Motivation: Die meisten Fachkräfte waren hoch motiviert, SDM umzusetzen (hohe Zustimmung bei "Goals" und "Reinforcement"). Sie sahen es als Teil ihrer Rolle an.

• Wahrgenommene Barrieren:

  • Zeitmangel: 41 % gaben an, nicht genug Zeit für SDM zu haben.
  • Teamstruktur: Weniger als die Hälfte fand die Teamstruktur förderlich für SDM.
  • Angst vor Konsequenzen: Ein Teil der Fachkräfte (insbesondere weniger erfahrene) hatte Bedenken, dass Risikogespräche zu Distress, Rückfällen oder Stigmatisierung führen könnten.

• PCA-Ergebnisse (4 Komponenten):

  1. Motivation: Positive Grundhaltung (kein signifikanter Unterschied zwischen Gruppen).
  2. Soziale Einflüsse & Gedächtnis/Entscheidungsfindung: Positive Haltung.
  3. Glaubenssätze über Konsequenzen: Hier zeigten sich signifikante Unterschiede.
  4. Team, Umwelt und Trainingsfaktoren: Neutral bis leicht negativ.

• Einfluss der Erfahrung:

  • Erfahrene Fachkräfte (≥16 Jahre im Beruf) zeigten signifikant weniger negative Glaubenssätze über Konsequenzen (z. B. weniger Angst, dass das Gespräch den Patienten belastet) als weniger erfahrene Kollegen.
  • Sie bewerteten auch die Faktoren "Team, Umwelt und Training" positiver.

5. Signifikanz und Implikationen

Die Studie unterstreicht, dass die Lücke zwischen politischer Forderung und klinischer Praxis in der Risikobewertung weiterhin besteht.

• Kommunikation und Transparenz: Es besteht ein dringender Bedarf an klarerer Kommunikation und der Bereitstellung von Dokumenten (Risikopläne) für die Patienten, um echte Partizipation zu ermöglichen.
• Ausbildung und Supervision: Da weniger erfahrene Fachkräfte stärkere negative Befürchtungen bezüglich der Konsequenzen von Risikogesprächen haben, wird ein gezielteres Training und Mentoring empfohlen. Dies soll helfen, Ängste abzubauen und die Umsetzung von SDM zu fördern.
• Organisatorische Unterstützung: Zeitmangel und ungünstige Teamstrukturen sind kritische Hindernisse. Ohne organisatorische Unterstützung (Zeitressourcen) bleibt SDM oft theoretisch.
• Sprache: Die Anpassung der Risikosprache (Vermeidung von Stigmatisierung) ist entscheidend, um Vertrauen aufzubauen und Patienten zur offenen Kommunikation zu ermutigen.

Fazit: Die Implementierung von Shared Decision-Making in der Risikobewertung erfordert mehr als nur gute Absichten; sie benötigt strukturelle Unterstützung, gezielte Ausbildung (insbesondere für Berufsanfänger) und eine Kultur der Transparenz, um das Vertrauen zwischen Fachkräften und Dienstleistungsnutzern zu stärken.