Exploring local government public health grant spending by health indicators, time and deprivation strata: an ecological study in England

Cette étude écologique révèle qu'en Angleterre, les réductions du financement public de la santé ont touché de manière disproportionnée les zones les plus défavorisées sans que les décisions de dépenses ne soient corrélées aux besoins de santé de la population, suggérant la nécessité de réviser la formule d'allocation des fonds.

L'essentiel

🏛️ Le Contexte : Un Portefeuille qui rétrécit

Imaginez que le gouvernement central donne à chaque ville d'Angleterre un gros portefeuille (la "dotation publique de santé") pour acheter des services de santé préventive : des infirmières scolaires, des programmes contre l'obésité, des aides pour arrêter de fumer, etc.

Le problème ? Ce portefeuille a été rétréci de 26 % au cours de la dernière décennie. C'est comme si votre famille avait 100 € de budget pour la semaine, et qu'un jour, on vous a dit : "Maintenant, vous n'avez plus que 74 €, mais vous devez toujours nourrir tout le monde et payer les factures."

De plus, la façon dont cet argent a été coupé n'était pas équitable. Les villes les plus pauvres (où les gens sont plus malades et ont plus de besoins) ont vu leur budget diminuer en valeur absolue beaucoup plus que les villes riches. C'est comme si on prenait 50 € à une famille qui a déjà faim, et seulement 10 € à une famille qui a déjà un frigo plein.

🔍 La Question de l'Étude : Qui décide de quoi ?

Les chercheurs se sont demandé : Quand ces villes ont dû couper dans leurs dépenses, ont-elles regardé les besoins réels de leurs habitants ?

• Si beaucoup de gens sont obèses, ont-elles gardé l'argent pour les programmes contre l'obésité ?
• Si le taux de tabagisme augmente, ont-elles protégé les services d'aide à l'arrêt du tabac ?
• Ou bien, ont-elles coupé au hasard, ou en fonction de l'histoire (ce qu'elles dépensaient avant) ?

C'est un peu comme si vous deviez décider de quel aliment retirer de votre assiette : est-ce que vous retirez ce dont vous avez le moins besoin, ou est-ce que vous retirez ce qui est le plus facile à enlever ?

🧪 La Méthode : Une Analyse "Composée"

Pour répondre à cette question, les chercheurs ont regardé les comptes de 146 villes sur plusieurs années. Ils ont utilisé une méthode mathématique spéciale appelée régression compositionnelle.

L'analogie du gâteau :
Imaginez que le budget de santé est un gâteau entier. Vous ne pouvez pas augmenter la part de la crème sans réduire la part du chocolat, car la taille du gâteau est fixe. Si vous donnez plus de place à la crème, le chocolat doit forcément rétrécir.
La méthode utilisée par les chercheurs permet de comprendre comment les villes ont redistribué les parts de ce gâteau, en tenant compte du fait que chaque décision prise pour une part affecte automatiquement les autres.

Ils ont comparé cette redistribution avec des "indicateurs de besoin" (comme le nombre de cas de diabète, le taux de tabagisme, ou la pauvreté).

📉 Les Résultats : Le Décalage

Les résultats sont surprenants et un peu inquiétants :

1. Pas de lien direct : Il n'y a pas de relation claire entre les besoins de santé (la faim réelle) et la façon dont l'argent a été dépensé.
   • Exemple : Même si le taux d'obésité ou de décès liés à l'alcool augmentait dans une ville, cela ne signifiait pas que la ville dépensait plus d'argent spécifiquement pour ces problèmes.
2. Ce qui compte vraiment : Les décisions de dépenses étaient davantage influencées par la richesse de la ville (ou sa pauvreté) et son type d'urbanisation (ville dense ou campagne), plutôt que par les problèmes de santé spécifiques.
   • L'analogie : C'est comme si, pour décider de quoi manger, vous regardiez la couleur de votre assiette plutôt que votre faim.
3. Les coupes ont touché tout le monde : Les villes pauvres ont dû faire des coupes plus profondes, alors qu'elles avaient plus de besoins. Seuls trois domaines ont été "protégés" partout : les services pour les tout-petits (0-5 ans), la protection sanitaire de base et la santé mentale publique.

💡 La Conclusion : Pourquoi est-ce important ?

L'étude conclut que les décideurs locaux ne semblent pas allouer l'argent en fonction de la "carte des besoins" de leur population. Ils le font probablement en fonction de :

• Ce qu'ils dépensaient l'année précédente (l'habitude).
• D'autres priorités locales (comme l'éducation ou le logement).
• De la pression financière immédiate.

La métaphore finale :
Imaginez un capitaine de navire (la ville) qui doit alléger son bateau car il a trop de passagers (besoins de santé) mais pas assez de carburant (budget). Au lieu de jeter les bagages les plus lourds ou de protéger les passagers les plus fragiles, il jette des objets au hasard, ou selon une vieille liste de la veille. Résultat : le bateau est plus léger, mais il est aussi plus instable et certains passagers sont en danger.

Le message pour l'avenir :
Les auteurs disent qu'il faut réviser la formule de distribution de l'argent. Le système actuel ne fonctionne pas bien pour aider les villes les plus pauvres à gérer les problèmes de santé les plus urgents. Il faudrait un nouveau système où l'argent suit les besoins réels, comme un GPS qui redirige le trafic vers les embouteillages, plutôt que de laisser les voitures rouler au hasard.

Résumé technique

1. Problématique et Contexte

Le financement de la santé publique en Angleterre repose sur une subvention (le « public health grant ») allouée aux autorités locales (unitaires et de niveau supérieur) par le gouvernement central. Depuis 2015/16, cette subvention a subi une réduction de 26 % par habitant en termes réels. Ces coupes budgétaires ont été appliquées de manière uniforme, sans ajustement selon les besoins spécifiques des populations locales, entraînant des réductions absolues plus importantes pour les autorités locales les plus défavorisées.

Bien que des études antérieures aient lié la réduction des dépenses de santé publique à une détérioration des indicateurs de santé (morbidité, espérance de vie), aucune étude n'avait systématiquement examiné comment les équipes de santé publique locales allouent un budget en diminution entre les différentes fonctions de la santé publique, ni si ces décisions d'allocation sont guidées par les indicateurs de besoins de santé réels ou par d'autres facteurs (historiques, politiques, financiers).

Objectifs de l'étude :

1. Analyser comment les variations de dépenses entre différentes catégories de santé publique (de 2017/18 à 2022/23) varient selon les quintiles de privation (IMD).
2. Déterminer si les changements dans l'allocation des dépenses sont corrélés aux changements dans les besoins de santé de la population au fil du temps.

2. Méthodologie

Il s'agit d'une étude écologique longitudinale portant sur 146 autorités locales en Angleterre.

• Données :

  • Dépenses : Données de revenus et de financement extraites du Ministère du Logement, des Communautés et du Gouvernement Local (MHCLG) pour les années 2017/18, 2018/19, 2019/20 et 2022/23. Les données de 2020/21 et 2021/22 ont été exclues en raison des perturbations liées au COVID-19.
  • Indicateurs de besoin (Exposants) : 21 catégories de dépenses de santé publique ont été appariées à des indicateurs de demande spécifiques (ex. : prévalence de l'obésité, taux de tabagisme, diagnostics d'IST, mortalité liée à l'alcool).
  • Variables de contrôle : Quintiles de l'Indice de Privation Multiple (IMD 2015), catégorie d'urbanisation, et données démographiques.

• Approche Statistique Avancée :

  • Nature des données : Les données de dépenses sont compositionnelles (elles forment un tout de 100 %). Une augmentation dans une catégorie implique nécessairement une diminution dans une autre, ce qui crée des corrélations spurious si analysées de manière isolée.
  • Modélisation : L'étude a utilisé une régression compositionnelle. Les données ont été transformées en coordonnées log-ratio isométriques (ilr) à l'aide du package R compositions pour respecter la structure des données.
  • Analyse multivariée : Une MANOVA (Analyse de variance multivariée) a été utilisée pour tester la signification des associations entre les indicateurs de besoin et la composition des dépenses. La statistique Pillai's Trace a été utilisée pour mesurer l'ampleur de l'effet de chaque variable explicative.
  • Décalage temporel (Lag) : Un décalage de deux ans a été appliqué entre les indicateurs de besoin et les dépenses (avec des analyses de sensibilité à 1 et 3 ans).

3. Résultats Clés

• Tendances des dépenses :

  • Les réductions de dépenses ont été généralisées. Seules trois catégories ont vu leurs dépenses protégées à travers tous les quintiles de privation : les services non prescrits pour les enfants de 0 à 5 ans, la protection de la santé et la santé mentale publique.
  • Les autorités les plus défavorisées ont subi des coupes absolues plus profondes, bien qu'elles aient généralement des dépenses par habitant plus élevées que les zones moins défavorisées (sauf pour les checks-up NHS).

• Corrélation Besoins-Dépenses :

  • Faible lien causal : Bien que la plupart des indicateurs de besoin aient montré une association statistiquement significative avec la composition globale des dépenses, leur ampleur d'effet (Pillai's Trace) était faible.
  • Facteurs dominants : Les variables ayant les plus grands effets sur la répartition des dépenses étaient la catégorie d'urbanisation et le quintile de privation (IMD), bien plus que les indicateurs spécifiques de santé (comme les taux d'obésité ou de tabagisme).
  • Variance expliquée : Le modèle global n'explique que 23 % de la variation dans la composition des dépenses. Cela signifie que 77 % des décisions d'allocation sont motivées par des facteurs non mesurés dans cette étude (probablement des contraintes financières historiques, des priorités politiques locales ou des pressions budgétaires générales).

• Incohérences observées :

  • Certaines dépenses ont augmenté alors que les besoins diminuaient, et inversement. Par exemple, les dépenses pour les services de l'alcool et des drogues ont diminué alors que la mortalité liée à ces substances augmentait.
  • Les dépenses pour la santé sexuelle ne semblaient pas être influencées par les taux de nouvelles infections sexuellement transmissibles (IST).

4. Contributions et Innovations

• Méthodologique : C'est la première étude à appliquer la régression compositionnelle à l'analyse des dépenses de santé publique. Cette méthode est cruciale pour éviter les biais statistiques inhérents à l'analyse de données qui doivent sommer à 100 %.
• Étendue : L'étude examine simultanément un large éventail de fonctions de santé publique et d'indicateurs de besoin, offrant une vue d'ensemble plus complète que les études précédentes qui se concentraient sur des catégories isolées.
• Perspective temporelle : L'analyse couvre une période postérieure aux grandes coupes budgétaires, permettant d'observer les stratégies d'adaptation des autorités locales face à la rareté des ressources.

5. Signification et Implications

• Décisions non basées sur les besoins : Les résultats suggèrent fortement que les décisions d'allocation du budget de santé publique ne sont pas pilotées par les besoins de santé de la population, mais plutôt par des facteurs structurels, historiques et financiers.
• Inégalités de santé : L'absence de lien entre les besoins croissants (notamment dans les zones défavorisées) et les dépenses risque d'aggraver les inégalités de santé existantes.
• Recommandations politiques : L'étude plaide pour une révision de la formule d'allocation de la subvention de santé publique. Le système actuel, basé sur des formules obsolètes (non mises à jour depuis 2012/13) et des coupes proportionnelles, ne permet pas une distribution stratégique des fonds selon les besoins locaux.
• Recherche future : Il est recommandé de mener des recherches qualitatives pour comprendre les facteurs décisionnels locaux et d'affiner les méthodes de régression compositionnelle pour mieux interpréter les effets spécifiques sur chaque catégorie de dépenses.

En conclusion, cette étude met en lumière une déconnexion critique entre les besoins de santé publique en Angleterre et la manière dont les fonds alloués sont dépensés, soulignant l'urgence d'une réforme du financement pour garantir l'équité et l'efficacité des services de prévention.