Perceived Factors Influencing Shared Decision-Making in Mental Health Risk Assessment and Management: A Cross-Sectional Survey with Service Users and Professionals

Cette étude transversale révèle que, malgré une forte motivation des professionnels à impliquer les usagers dans l'évaluation des risques en santé mentale, des obstacles tels que le manque de temps, des facteurs liés aux usagers et une communication insuffisante entravent la mise en œuvre effective d'une prise de décision partagée, soulignant ainsi la nécessité de formations ciblées et d'un soutien organisationnel.

L'essentiel

🌟 Le Titre de l'histoire : "Qui tient la boussole ?"

Imaginez que la santé mentale est comme un grand voyage en mer. Parfois, le temps se gâte (les crises, les risques), et il faut prendre des décisions cruciales pour rester en sécurité.

Pendant longtemps, la règle était simple : le capitaine (le professionnel de santé) prenait la boussole, regardait la carte, et décidait tout seul de la route à suivre. Le passager (la personne soignée) était assis dans sa cabine, attendant qu'on lui dise où on allait.

Mais aujourd'hui, on veut changer ça. On veut que le passager et le capitaine prennent la décision ensemble. C'est ce qu'on appelle la "prise de décision partagée". L'idée, c'est que le passager connaît mieux ses propres sentiments et ses peurs que n'importe qui d'autre.

🚢 Le Problème : Une conversation à sens unique ?

Les chercheurs (Nafiso et son équipe) se sont demandé : "Est-ce que ça marche vraiment ? Est-ce qu'on invite vraiment le passager à tenir la boussole ?"

Ils ont posé des questions à deux groupes :

1. Les passagers (les personnes vivant avec des troubles mentaux graves).
2. Les capitaines (les infirmiers, psychiatres, travailleurs sociaux).

📊 Ce qu'ils ont découvert (Les faits en images)

1. Pour les passagers : "On m'a parlé, mais je n'ai pas le manuel"

• La bonne nouvelle : La plupart des passagers disent qu'on leur a bien parlé des dangers (le "risque").
• La mauvaise nouvelle : Seulement la moitié d'entre eux sent qu'ils ont vraiment participé à décider de la solution.
• Le gros problème : Deux tiers d'entre eux disent : "Je n'ai jamais reçu de copie du plan de sécurité !" C'est comme si le capitaine avait écrit la carte au trésor, mais qu'il l'avait gardée dans sa poche sans la montrer au passager.
• Le sentiment : Les passagers trouvent que parler de danger est très difficile et émotionnel. Ils disent : "Il faut qu'on apprenne à mieux communiquer !"

2. Pour les capitaines : "On veut bien, mais on est pressés"

• L'intention : Les professionnels sont très motivés ! Ils veulent vraiment travailler avec les passagers. Ils ne pensent pas que c'est leur rôle de décider tout seuls.
• Le frein principal : Le temps. Beaucoup disent : "J'aimerais bien, mais je n'ai pas assez de temps dans ma journée."
• La peur : Certains professionnels plus jeunes ont peur que si on parle trop des dangers, le passager s'inquiète trop ou arrête de venir les voir. C'est comme un parent qui a peur de dire "il y a un monstre sous le lit" et de faire pleurer l'enfant, alors que l'enfant a juste besoin de savoir comment allumer la lumière.

🔍 L'analyse des "Quatre Moteurs"

Les chercheurs ont utilisé une méthode mathématique (comme un filtre magique) pour voir ce qui fait avancer ou freiner cette collaboration. Ils ont trouvé 4 moteurs principaux :

1. La Motivation : Tout le monde veut bien faire. C'est le moteur principal.
2. Les Relations et la Mémoire : Est-ce que le passager a la capacité de participer ? Est-ce que l'équipe s'entend bien ?
3. Les Croyances sur les Conséquences : "Si je lui dis la vérité, va-t-il s'effondrer ?" Les professionnels expérimentés ont moins peur de cette question que les débutants.
4. L'Environnement et l'Équipe : A-t-on assez de temps ? A-t-on de la formation ? C'est ici que ça coince souvent.

💡 La leçon principale (Ce qu'il faut retenir)

Cette étude nous dit trois choses importantes, comme trois règles pour un bon voyage :

1. Transparence totale : Si vous faites un plan de sécurité, donnez-en une copie à la personne concernée. Ne gardez pas la carte au trésor pour vous.
2. Le langage compte : Parler de "risque" fait peur. Parler de "sécurité" et de "bien-être" est plus facile à entendre. Il faut adapter son vocabulaire, comme on adapte son ton pour parler à un enfant ou à un ami.
3. Formation et Temps : Les professionnels ont besoin de temps pour écouter et de formation pour apprendre à gérer ces conversations difficiles sans avoir peur. Les plus expérimentés sont plus détendus, donc il faut aider les plus jeunes à gagner cette confiance.

🏁 Conclusion

Pour que le voyage soit réussi, il ne suffit pas que le capitaine soit gentil. Il faut qu'il tienne la main du passager sur la carte, qu'il lui donne le manuel d'instructions, et qu'il ait le temps de s'arrêter pour discuter calmement avant que la tempête n'arrive.

C'est un appel à passer d'une relation "Patron-Employé" à une relation "Partenaires de voyage".

Résumé technique

1. Problématique et Contexte

La prise en charge des troubles de santé mentale évolue progressivement d'un modèle paternaliste vers une approche centrée sur la personne, fondée sur la collaboration et la prise de décision partagée (PDP). Cependant, malgré les directives politiques (comme celles du NICE au Royaume-Uni) et cliniques qui recommandent une approche collaborative pour l'évaluation et la gestion des risques (suicide, auto-mutilation, violence), la mise en œuvre réelle reste inégale.

Le problème central identifié est que les usagers des services de santé mentale sont souvent exclus des processus d'évaluation des risques, ne reçoivent pas les documents correspondants et perçoivent ces discussions comme difficiles et émotionnellement chargées. Il existe un manque de données quantitatives systématiques examinant les freins et les facilitateurs à la PDP dans ce contexte spécifique, en particulier à travers le prisme du cadre théorique des domaines (TDF).

2. Méthodologie

Cette étude utilise une enquête transversale en ligne (conception mixte séquentielle, phase 2) menée entre août et décembre 2019.

• Cadre théorique : L'élaboration du questionnaire et l'analyse des données sont guidées par le Theoretical Domains Framework (TDF), un cadre psychologique synthétisant 33 théories du changement de comportement en 14 domaines.
• Participants :
  • Usagers de services (n=48) : Personnes âgées de 18 ans et plus vivant avec une maladie mentale sévère (psychoses, schizophrénie, trouble bipolaire, dépression majeure) ayant reçu des soins dans des équipes de santé mentale communautaires.
  • Professionnels de santé mentale (n=195) : Infirmiers, travailleurs sociaux, psychiatres, psychologues et ergothérapeutes impliqués dans l'évaluation des risques.
• Instrumentation :
  • Un questionnaire de 39 items pour les professionnels couvrant 13 domaines du TDF.
  • Deux questionnaires pour les usagers (21 items pour les croyances hypothétiques et 20 items pour l'expérience vécue) basés sur des questions de filtrage.
  • Échelle de Likert en 5 points (de « fortement en désaccord » à « fortement d'accord »).
• Analyse des données :
  • Statistiques descriptives (moyennes, fréquences).
  • Analyse de la consistance interne (Alpha de Cronbach).
  • Analyse en Composantes Principales (ACP) avec rotation Oblimin pour réduire les variables et identifier des facteurs sous-jacents.
  • Tests comparatifs (t-tests, ANOVA, Kruskal-Wallis) pour examiner les différences selon la démographie (âge, profession, expérience).

3. Résultats Clés

A. Perception des Usagers

• Écart entre discussion et implication : Bien que 68,8 % des usagers aient déclaré que le risque avait été discuté avec eux, seulement 50 % se sont sentis impliqués dans le processus d'évaluation ou de gestion.
• Accès à l'information : Deux tiers (66,7 %) des usagers n'ont jamais reçu de copie de leur plan d'évaluation ou de gestion des risques.
• Barrières perçues : Les usagers s'accordent à dire que la communication sur le risque doit être améliorée et que le sujet est difficile et émotionnel. Ils expriment un fort désir d'être impliqués et de donner leur avis.

B. Perception des Professionnels

• Motivation et Rôle : La majorité des professionnels (93,9 %) considèrent que la PDP fait partie de leur rôle et se sentent motivés à l'implémenter.
• Barrières principales :
  • Contraintes de temps : 41 % des professionnels déclarent ne pas avoir assez de temps pour mettre en œuvre la PDP.
  • Facteurs liés à l'usager : La capacité de l'usager, son insight et l'accord sur le niveau de risque sont perçus comme des facteurs déterminants.
  • Croyances sur les conséquences : Une minorité craint que la discussion sur le risque ne provoque une détresse, une rechute ou un désengagement, bien que ces craintes soient moins fréquentes chez les professionnels expérimentés.

C. Analyse en Composantes Principales (ACP)

L'ACP a identifié quatre composantes majeures influençant la mise en œuvre de la PDP :

1. Motivation (Objectifs, renforcement, intention, rôle professionnel).
2. Influences sociales et mémoire/décision (Capacité de l'usager, soutien de l'équipe).
3. Croyances sur les conséquences (Peur de causer de la détresse, de la stigmatisation ou un désengagement).
4. Équipe, environnement et formation (Temps disponible, structure de l'équipe, formation).

D. Effets de l'Expérience

Une différence significative a été observée selon l'expérience professionnelle :

• Les professionnels plus expérimentés (qualifiés depuis >16 ans) ont des scores plus élevés sur la composante « Équipe, environnement et formation » et expriment moins de croyances négatives sur les conséquences (moins de peur de causer de la détresse ou un désengagement) que les professionnels moins expérimentés.
• Les professionnels moins expérimentés semblent avoir davantage besoin de formation et de mentorat pour surmonter leurs appréhensions.

4. Contributions et Signification

Contributions principales :

• Validation quantitative : Cette étude fournit des données quantitatives confirmant les barrières et facilitateurs identifiés précédemment dans des études qualitatives, en utilisant le cadre robuste du TDF.
• Identification de l'écart documentation/implication : Elle met en lumière un paradoxe critique : les usagers sont souvent consultés mais ne reçoivent pas les documents formels, ce qui limite l'authenticité de la prise de décision partagée.
• Rôle de l'expérience : L'étude démontre que l'expérience professionnelle modère les croyances négatives, suggérant que la formation initiale et la supervision clinique sont cruciales pour les nouveaux professionnels.

Signification pour la pratique et la politique :

• Formation ciblée : Il est nécessaire de renforcer la formation des professionnels (en particulier les jeunes diplômés) sur la communication des risques, la formulation collaborative et la gestion des craintes liées à la PDP.
• Soutien organisationnel : Les contraintes de temps identifiées comme barrière majeure appellent à une réorganisation des services pour permettre des interactions plus longues et de meilleure qualité.
• Transparence : Les services doivent garantir systématiquement que les usagers reçoivent une copie de leurs plans de gestion des risques pour favoriser l'autonomie et la confiance.
• Langage : L'adaptation du langage (passer du « risque » à la « sécurité ») est essentielle pour réduire la stigmatisation et améliorer l'engagement.

Limites :
L'étude note une faible réponse de la part des usagers (n=48), limitant la puissance statistique pour les analyses de groupe dans ce sous-groupe. De plus, l'échantillon est majoritairement féminin et blanc, ce qui peut limiter la généralisabilité aux populations minoritaires ethniques, pourtant surreprésentées dans les services de santé mentale.

En conclusion, cette recherche souligne que pour réussir la transition vers une prise de décision partagée en santé mentale, il ne suffit pas de changer les attitudes individuelles ; il faut également agir sur les facteurs organisationnels (temps, formation, accès à l'information) et soutenir le développement des compétences relationnelles des professionnels.