What outcome information do women need to support an informed choice between planning a vaginal or caesarean birth? - a consensus study.

Attraverso un processo di consenso in tre fasi che ha coinvolto revisioni sistematiche, un sondaggio Delphi e riunioni con le parti interessate, questo studio ha identificato 62 esiti prioritari per la madre e il bambino da includere in un ausilio decisionale che supporta scelte informate tra il parto vaginale programmato e il parto cesareo.

L'essenziale

Immagina di essere sul punto di intraprendere un viaggio importante, come un lungo viaggio in auto attraverso il paese. Hai due percorsi principali tra cui scegliere: la strada di campagna panoramica e tortuosa (il parto vaginale) o l'autostrada diretta e asfaltata (il taglio cesareo). Entrambi ti portano a destinazione, ma offrono scenari diversi, presentano rischi differenti di ingorghi e hanno diverse probabilità di causare una foratura o di regalare una vista panoramica.

Il problema, secondo questo studio, è che per lungo tempo gli agenti di viaggio (medici e ostetriche) non hanno fornito ai passeggeri (le donne incinte) una mappa completa. Spesso parlano molto della strada di campagna, ma potrebbero tralasciare i dettagli dell'autostrada, o viceversa. Questo lascia le persone insicure, ansiose o persino traumatizzate perché non sapevano cosa aspettarsi.

Questo studio riguarda la creazione della migliore "Guida al Viaggio" (chiamata Strumento di Supporto alle Decisioni) per aiutare le donne a scegliere il loro percorso a occhi aperti. Ma prima di poter scrivere la guida, dovevano accordarsi esattamente su quali "punti panoramici" e "potenziali pericoli" includere.

Ecco come hanno costruito quell'elenco, spiegato in modo semplice:

1. Raccolta dei "Consigli di Viaggio" (Fase 1)

I ricercatori non hanno semplicemente indovinato cosa fosse importante. Hanno organizzato una caccia al tesoro per raccogliere informazioni da tre fonti diverse:

• La Biblioteca: Hanno letto centinaia di studi passati e manuali ufficiali di regole mediche (come le linee guida NICE) per vedere cosa sapevano già gli esperti.
• Le Persone: Si sono seduti e hanno parlato con 79 persone – donne che avevano partorito di recente, i loro partner e medici. Hanno chiesto: "Cosa vi ha spaventato? Cosa vi ha sorpreso? Cosa avreste voluto sapere?".
• Il Risultato: Si sono ritrovati con un enorme "Lista Lunga" di 71 possibili eventi, che spaziavano da "quanto tempo si rimane in ospedale" a "la probabilità che il bambino abbia un livido sulla testa".

2. Il "Gioco di Votazione" (Fase 2)

Avere 71 voci è troppo per una singola pagina di una guida. Quindi, hanno giocato a un gioco di "Prioritizzazione" con un grande gruppo di persone (160 partecipanti, tra donne, partner e medici).

Hanno utilizzato un metodo chiamato Sondaggio Delphi, che è come un gioco di votazione a più turni:

• Turno 1: Tutti hanno guardato l'elenco e valutato ogni voce su una scala da 1 a 9. Un "1" significava "Per niente importante", mentre un "9" significava "Critico: devi dirmelo assolutamente!".
• Turno 2: Le persone hanno visto come avevano votato tutti gli altri. Se un medico pensava che qualcosa fosse un 9 ma le donne pensavano fosse un 3, potevano riesaminare il proprio voto. Questo ha aiutato tutti ad essere sulla stessa lunghezza d'onda.

La Regola per l'Inclusione: Per essere ammessi nella selezione finale, una voce doveva essere valutata come "Critica" (7–9) da almeno il 70% del gruppo, e pochissime persone potevano pensarla "Non Importante".

3. L'"Assemblea Pubblica" (Fase 3)

Dopo la votazione, hanno tenuto un incontro finale (un'assemblea pubblica virtuale) con un gruppo più piccolo di donne, partner e medici per prendere la decisione definitiva.

• Hanno discusso le voci che erano state decisioni difficili.
• Hanno notato alcuni interessanti disaccordi: ad esempio, le donne hanno votato che i "cambiamenti nella funzione sessuale" e "la durata del travaglio" fossero critici, ma alcuni medici non pensavano che fossero priorità assolute. Viceversa, i medici ritenevano vitale la "gravidanza ectopica sulla cicatrice del taglio cesareo" (un rischio specifico futuro), mentre le donne non l'avevano valutata così alta.
• Il Compromesso: Hanno rispettato i voti delle donne. Se le donne dicevano che era critico, rimaneva nell'elenco. Hanno anche unito alcune voci (come fondere diversi tipi di problemi placentari) per rendere l'elenco più chiaro.

L'Elenco Finale della "Guida al Viaggio"

Dopo tutte le votazioni e le discussioni, hanno ridotto l'elenco.

• Mantenuti: 62 esiti hanno superato la selezione finale. Questo include 44 cose che possono accadere alla madre (come dolore, tempo di recupero o rischi per future gravidanze) e 18 cose per il bambino (come problemi respiratori o sviluppo).
• Scartati: 9 voci sono state rimosse perché il gruppo ha concordato che non erano essenziali per prendere la grande decisione (come "dolore al coccige" o "rischio di cancro infantile").
• L'Eccezione "Da Includere Assolutamente": Anche se 8 voci non hanno ottenuto voti sufficienti per essere considerate "critiche", i ricercatori le hanno comunque mantenute perché le regole mediche ufficiali (linee guida NICE) dicono che devono essere discusse.

Perché Questo È Importante

Lo studio conclude che hanno costruito con successo un elenco basato sul consenso. Non è solo un elenco di fatti medici; è un elenco delle cose specifiche che le donne reali, i loro partner e i loro medici concordano tutti siano necessarie da sapere prima di decidere come partorire.

Pensate alla differenza tra ricevere un opuscolo vago che dice "Guidare è fantastico" rispetto a ottenere una mappa dettagliata e onesta che dice: "Ecco le buche, ecco le viste belle, ed ecco cosa succede se prendi l'autostrada rispetto alla strada di campagna". Questo studio assicura che la mappa sia disegnata in base a ciò che i viaggiatori hanno effettivamente bisogno di vedere, non solo a ciò che i cartografi pensano che debbano vedere.

Sommario tecnico

Sintesi Tecnica: Consenso sugli Esiti per gli Strumenti di Supporto alla Decisione sul Modo di Nascita

Dichiarazione del Problema
Nonostante i mandati politici (ad esempio, le linee guida NICE sulla nascita per taglio cesareo) e i precedenti legali (Montgomery contro Lanarkshire) che richiedono che le donne in gravidanza siano supportate nel prendere decisioni informate riguardo al loro modo di nascita (vaginale vs. cesareo), l'assistenza prenatale attuale offre spesso un supporto subottimale. La fornitura di informazioni è incoerente, con studi che indicano che le discussioni sui benefici del parto cesareo avvengono meno frequentemente rispetto a quelle sul parto vaginale. Sebbene gli strumenti di supporto alla decisione (DA) siano dimostrati efficaci nel migliorare la conoscenza e ridurre il conflitto decisionale, attualmente manca un DA specifico e basato su prove per la pianificazione del modo di nascita nell'assistenza routinaria del Servizio Sanitario Nazionale (NHS) del Regno Unito. Una barriera primaria è la mancanza di consenso su quali specifici esiti (rischi e benefici) dovrebbero essere inclusi in tale strumento per garantire che siano rilevanti e critici per le donne, i partner e i professionisti sanitari.

Metodologia
Lo studio ha adottato un processo di consenso rigoroso in tre fasi per identificare e dare priorità agli esiti da includere in un futuro strumento di supporto alla decisione per il modo di nascita.

• Fase 1: Identificazione degli Esiti (Sviluppo della lista lunga): È stata compilata una lista completa di potenziali esiti da tre fonti:
  1. Tre revisioni sistematiche che coprono i bisogni informativi, le preferenze sul modo di nascita e gli aggiornamenti alle linee guida NICE.
  2. Le linee guida NICE sulla nascita per taglio cesareo del 2021.
  3. Interviste qualitative con 79 stakeholder (37 donne, 5 partner e 39 professionisti sanitari) in tutto il Regno Unito, utilizzando un campionamento mirato per garantire la diversità.
• Fase 2: Prioritarizzazione tramite Sondaggio Delphi: È stato condotto un sondaggio Delphi modificato in due round con 160 partecipanti nel Round 1 (70 donne, 5 partner, 85 professionisti sanitari) e 89 nel Round 2. I partecipanti hanno valutato gli esiti su una scala Likert a 9 punti (1–3: non importante; 4–6: importante ma non critico; 7–9: criticamente importante).
  • Criteri di Consenso: Un esito ha raggiunto il consenso se ≥70% di tutti i partecipanti (o ≥70% specificamente di donne/partner) lo ha valutato come "criticamente importante" (7–9) e <15% lo ha valutato come "non importante" (1–3).
• Fase 3: Riunione di Consenso: È stato tenuto un forum virtuale aperto che ha coinvolto 19 stakeholder (inclusi donne, partner e professionisti sanitari) nel corso di due mezze giornate. Questo forum ha discusso gli esiti che hanno ricevuto supporto critico, quelli che non l'hanno ricevuto e le potenziali combinazioni. È stato utilizzato il voto anonimo per mitigare gli squilibri di potere tra partecipanti laici e professionisti sanitari.

Risultati Chiave

• Pool Iniziale: Sono stati identificati 71 esiti distinti dalle revisioni sistematiche, dalle linee guida NICE e dalle interviste qualitative.
• Esiti di Consenso: A seguito dei round Delphi e della riunione di consenso, 54 esiti sono stati valutati come criticamente importanti dai gruppi di stakeholder.
• Esclusioni: 17 esiti sono stati costantemente valutati come non critici. Tuttavia, 8 di questi sono stati mantenuti nella lista finale perché esplicitamente raccomandati per la discussione nelle linee guida NICE sulla nascita per taglio cesareo. In definitiva, 9 esiti sono stati esclusi completamente (ad esempio, guarigione della cicatrice/aspetto fisico, dolore del coccige, rischio di cancro infantile).
• Lista Finale: Lo studio ha stabilito una lista finale di 62 esiti prioritari da includere nello strumento di supporto alla decisione:
  • 44 Esiti Materni: Che coprono l'assistenza al parto, le complicanze al parto, le problematiche di recupero, la funzione del pavimento pelvico, le problematiche psicologiche, la funzione sessuale e i rischi per le gravidanze future.
  • 18 Esiti per il Bambino: Che coprono la morbosità, la morte, le malattie, l'obesità e lo sviluppo cognitivo/fisico.
• Discrepanze: Sono emerse differenze notevoli tra i gruppi di stakeholder. Ad esempio, le donne/i partner hanno valutato come critici i "cambiamenti nella funzione sessuale", la "durata del travaglio" e la "disproporzione cefalopelvica", mentre i professionisti sanitari non lo hanno fatto. Viceversa, i professionisti sanitari hanno dato priorità maggiore alla "gravidanza ectopica sulla cicatrice cesarea" rispetto alle donne/partner.

Significato e Affermazioni
Il documento afferma di aver sviluppato con successo un processo trasparente e documentato per raggiungere il consenso sul contenuto di uno strumento di supporto alla decisione sul modo di nascita. Coinvolgendo un gruppo diversificato di 70 donne, 5 partner e 85 professionisti sanitari, lo studio identifica una gamma più ampia di bisogni informativi rispetto a quanto attualmente riflesso nelle linee guida esistenti.

Gli autori sottolineano che la lista risultante di 62 esiti rappresenta l'opinione di consenso di diversi stakeholder del Regno Unito e si allinea agli Standard Internazionali per gli Strumenti di Supporto alla Decisione del Paziente (IPDAS). Lo studio evidenzia che le preferenze delle donne riguardo alle informazioni vanno oltre le attuali linee guida NICE, in particolare per quanto riguarda gli esiti legati alla funzione sessuale, alla durata del travaglio e a specifici processi di nascita.

Gli autori riconoscono modestamente i limiti, inclusa l'alta percentuale di abbandono nel sondaggio Delphi (44%), il campione più piccolo e meno diversificato alla riunione finale di consenso, e la possibilità che le dinamiche di potere influenzino le discussioni nonostante le strategie di mitigazione. Concludono che lo strumento di supporto alla decisione dovrebbe essere considerato uno strumento "vivo" che richiederà revisioni regolari man mano che emergono nuove prove e mentre viene testato nella pratica clinica. Il documento funge da passo fondamentale per lo sviluppo da parte del progetto Plan-A di uno strumento di supporto alla decisione e di una guida di implementazione per l'NHS.