Willingness to Pay for Primary Health Care Services and Associated Factors in Eastern Kasai, Democratic Republic of the Congo

Questo studio nel Kasai Orientale, RDC, rivela che, sebbene la maggior parte delle famiglie esprima la volontà di pagare per l'assistenza sanitaria primaria, tale disponibilità è altamente sensibile ai costi dei servizi e fortemente influenzata da fattori socioeconomici e dalla qualità percepita, sottolineando la necessità urgente di meccanismi di prepagamento e di miglioramenti della qualità per promuovere la Copertura Sanitaria Universale.

L'essenziale

Immagina il sistema sanitario del Kasai Orientale, una provincia della Repubblica Democratica del Congo, come un enorme e affollato mercato. Per anni, se volevi acquistare medicine o consultare un medico, dovevi tirare fuori denaro direttamente dalla tua tasca in quel preciso momento. Questo è chiamato "pagamento diretto". Il problema è che molte persone in questo mercato sono così povere che anche un piccolo prezzo le impedisce di acquistare ciò di cui hanno bisogno per mantenere la salute.

Il governo vuole cambiare questo sistema per garantire a tutti l'accesso alle cure, un obiettivo noto come "Copertura Sanitaria Universale". Ma per farlo, devono sapere: Se chiediamo alle persone di contribuire con una piccola somma in anticipo (come una quota di abbonamento), lo faranno davvero?

Questo studio è come un'enorme indagine condotta nel luglio 2025 per rispondere esattamente a questa domanda. Ecco cosa hanno scoperto i ricercatori, spiegato in modo semplice:

1. Il Test del "Prezzo"

I ricercatori hanno chiesto a 633 famiglie: "Paghereste per l'assistenza sanitaria?"

• La Buona Notizia: Circa 7 famiglie su 10 hanno risposto: "Sì, pagheremmo per la nostra salute", e un numero ancora più alto (73%) ha detto: "Sì, pagheremmo per i membri della nostra famiglia".
• Il Problema: Questo "Sì" è molto sensibile al prezzo. Pensateci come a un distributore automatico.
  • Se il distributore è gratuito, quasi tutti (95%) vogliono usarlo.
  • Se il distributore costa un po' (come una tazza di caffè), la maggior parte delle persone dice ancora di sì.
  • Ma man mano che il prezzo sale fino al costo di una settimana di generi alimentari, il numero di persone disposte a pagare crolla come una pietra. Ai prezzi più alti testati, solo circa il 6% delle persone ha detto che avrebbe pagato.

2. Perché le Persone Hanno Detto "No"

Quando le persone hanno rifiutato di pagare, hanno fornito due motivi principali, che agivano come due diversi muri che bloccavano la porta:

• Il Muro del Portafoglio: Semplicemente non avevano i soldi. Molti erano disoccupati, profondamente indebitati o guadagnavano così poco da non poter risparmiare nulla di extra.
• Il Muro della Qualità: Anche quando il servizio era gratuito, alcune persone hanno detto: "No, grazie". Perché? Perché ritenevano che l'assistenza che avrebbero ricevuto fosse di scarsa qualità. È come dire: "Non comprerò un pasto anche se è gratuito, perché so che il cibo sarà cattivo".

3. Chi Era Più Disposto a Pagare?

Lo studio ha esaminato chi era più propenso a dire "Sì" e ha individuato tre gruppi che spiccavano, come tre pilastri che sostengono un tetto:

• I Lavoratori: Le persone con un lavoro stabile erano quasi due volte più propense a dire sì rispetto a coloro che non avevano lavoro. Se hai uno stipendio, puoi pianificare il futuro.
• I Residenti Rurali: Sorprendentemente, le persone che vivevano in campagna erano più disposte a pagare rispetto a quelle in città. I ricercatori suggeriscono che questo potrebbe essere dovuto al fatto che nelle aree rurali ci sono meno medici disponibili, quindi le persone apprezzano di più i pochi servizi che hanno. È come essere disposti a pagare di più per l'acqua quando si è nel deserto rispetto a quando si è accanto a un fiume.
• I Redditi Più Elevati: Le famiglie con più denaro nel loro budget mensile erano più disposte a contribuire.

4. Il Quadro Generale

Lo studio conclude che, sebbene le persone nel Kasai Orientale vogliano pagare per l'assistenza sanitaria, la loro capacità di farlo è precaria. Dipende interamente da quanto denaro hanno e se si fidano della qualità delle cure.

Gli autori suggeriscono che per sistemare il sistema, il paese deve costruire una "rete di sicurezza" (come un'assicurazione o un sistema di prepagamento) in modo che le persone non debbano pagare un'ingente somma una tantum quando si ammalano. Tuttavia, avvertono anche che costruire questa rete non funzionerà a meno che il "prodotto" al suo interno – l'assistenza sanitaria stessa – non sia effettivamente buono. Se le cure sono scadenti, le persone non pagheranno per esse, indipendentemente da quanto siano economiche.

In sintesi: Le persone sono disposte a comprare un biglietto per lo spettacolo della salute, ma solo se il prezzo del biglietto si adatta al loro budget e credono che lo spettacolo varrà la pena di essere visto.

Sommario tecnico

Sintesi Tecnica: Disponibilità a Pagare per i Servizi di Assistenza Sanitaria Primaria e Fattori Associati nel Kasai Orientale, Repubblica Democratica del Congo

Enunciato del Problema
La Repubblica Democratica del Congo (RDC) affronta una sfida critica nel finanziamento sanitario, dove il sistema dipende pesantemente dai pagamenti diretti delle famiglie (OOP), che rappresentano il 91–92% delle spese sanitarie familiari. Nonostante la crescita economica, gli standard di vita rimangono bassi e l'accesso a cure di qualità è limitato da barriere finanziarie. Con il declino dell'Assistenza Ufficiale allo Sviluppo (ODA) e gli sforzi in corso per raggiungere la Copertura Sanitaria Universale (CSU), vi è un'esigenza urgente di comprendere la capacità e la disponibilità delle famiglie a contribuire al finanziamento sanitario. Sebbene le proiezioni nazionali mirino ad aumentare la spesa sanitaria pro capite, vi sono limitate evidenze empiriche riguardo alla reale disponibilità a pagare (WTP) delle famiglie per i servizi di assistenza sanitaria primaria (PHC) in regioni specifiche come il Kasai Orientale, una provincia caratterizzata da alti tassi di povertà (81,3%) e da una forte dipendenza dalle attività economiche informali.

Metodologia
Questo studio ha adottato un disegno osservazionale trasversale basato sul metodo della valutazione contingente (CVM) per valutare la WTP.

• Contesto e Popolazione: Lo studio è stato condotto nella Provincia del Kasai Orientale tra il 10 luglio e il 30 luglio 2025. La popolazione target era costituita dai capifamiglia (età ≥18 anni) responsabili delle decisioni finanziarie relative alla salute.
• Campionamento: È stato utilizzato un approccio di campionamento probabilistico multistadio (a cinque stadi) per selezionare 633 famiglie. Il campione è stato distribuito proporzionalmente tra otto zone sanitarie (cinque urbane, tre rurali) in base al peso demografico.
• Raccolta Dati: I dati sono stati raccolti tramite interviste semi-strutturate utilizzando la piattaforma KoboToolBox su dispositivi Android. Lo strumento ha adottato un approccio di preferenza dichiarata, presentando ai rispondenti scenari di costo ipotetici per i servizi PHC che spaziavano dall'assistenza gratuita a livelli superiori a 571.000 CDF (circa 250 USD).
• Analisi: Le statistiche descrittive sono state utilizzate per le caratteristiche sociodemografiche e cliniche. L'analisi di regressione logistica (nell'ambito del modello lineare generalizzato) è stata eseguita utilizzando R 4.5.0 per identificare i fattori associati alla WTP. Le variabili con un valore p < 0,25 nell'analisi bivariata sono state incluse nel modello multivariabile. La significatività è stata fissata a p < 0,05.

Risultati Chiave

• Disponibilità a Pagare: Complessivamente, il 70% dei capifamiglia ha espresso disponibilità a pagare per la propria assistenza sanitaria e il 73% per gli altri membri della famiglia. Tuttavia, la WTP ha dimostrato un'alta sensibilità al prezzo: è stata del 95,5% per l'assistenza gratuita ma è scesa al 6,3% ai livelli di costo più elevati (>230.000 CDF).
• Motivi del Rifiuto: La scarsa qualità percepita delle cure è stata una ragione coerente di rifiuto a tutti i livelli di costo. A costi inferiori, la disoccupazione e l'insoddisfazione per la qualità sono stati i principali fattori trainanti. All'aumentare dei costi, i vincoli finanziari (reddito basso, indebitamento) sono diventati le ragioni predominanti di rifiuto, con "costi troppo elevati" emerso come barriera primaria ai punti di prezzo più alti.
• Fattori Associati: L'analisi multivariabile ha identificato tre predittori significativi di una WTP più elevata:
  1. Attività Professionale: Le famiglie con un'attività professionale avevano quasi il doppio delle probabilità di essere disposte a pagare (aOR = 1,9; IC 95%: 1,2–3,0).
  2. Residenza Rurale: Sorprendentemente, la residenza in zone sanitarie rurali è stata associata a una WTP più elevata rispetto alle aree urbane (aOR = 2,1; IC 95%: 1,3–3,7).
  3. Reddito Familiare: Un reddito familiare mensile più elevato (≥16.426,5 CDF) è stato significativamente associato alla WTP (aOR = 2,2; IC 95%: 1,2–4,0).
• Contesto Clinico: Sebbene il 34% delle famiglie abbia riferito consultazioni mediche negli ultimi 12 mesi (principalmente per condizioni acute come malaria e tifo), il 36,5% ha riferito ospedalizzazioni. Nonostante i costi di ospedalizzazione siano relativamente bassi in termini assoluti (il 67,1% sotto i 100.000 CDF), il 96,3% delle famiglie ha percepito questi costi come "alti" o "molto alti".

Significato e Affermazioni
Il documento afferma che questi risultati forniscono evidenze originali in un contesto carente di dati, evidenziando che la WTP nel Kasai Orientale è moderata ma altamente sensibile al costo e fortemente influenzata dalle condizioni socioeconomiche e dalla qualità percepita del servizio. Lo studio sottolinea che, sebbene le famiglie siano disposte a contribuire, la loro capacità è limitata dalla povertà strutturale e dall'instabilità del reddito.

Gli autori affermano che i risultati sottolineano la necessità di rafforzare i meccanismi di protezione finanziaria, specificamente attraverso lo sviluppo di sistemi di prepagamento e pooling del rischio, piuttosto che fare affidamento esclusivamente sui pagamenti diretti OOP. Inoltre, i risultati suggeriscono che migliorare la qualità percepita delle cure è tanto critico quanto gli interventi finanziari per aumentare l'utilizzo dei servizi sanitari e progredire verso la CSU in RDC. Lo studio riconosce le limitazioni riguardanti i potenziali bias di segnalazione e strategici intrinseci alla valutazione contingente, ma mantiene che la coerenza dei risultati con la letteratura esistente ne supporta la validità esterna.