The direct implementation costs of HIV pre-exposure prophylaxis in Lesotho and Zimbabwe: a costing study of PrEP choice involving oral pills, the dapivirine ring, and long-acting injectable cabotegravir to inform policy setting

この論文は、レソトとジンバブエの医療施設でオラル薬、ダピビルリンリング、長期作用型注射剤（CAB PrEP）の 3 種類の PrEP 方法を選択できる状況下での直接実施コストを初めて比較分析し、国際的な資金支援が減少する中で各国の HIV 予防政策立案に重要なエビデンスを提供するものである。

要約

この論文は、アフリカのレソトとジンバブエという 2 つの国で、「HIV 予防薬（PrEP）」をどうやって届けるのが、お金と時間の面で一番効率が良いのかを調べた研究報告です。

まるで**「新しい交通手段の運賃比較」**をするような話だと想像してみてください。

🚌 3 つの「HIV 予防バス」の比較

昔からある予防薬は、**「毎日飲む薬（経口薬）」**という、毎日駅（病院）に通って切符を買うようなスタイルでした。しかし、最近、2 つの新しい「バス」が登場しました。

1. 毎日飲む薬（経口薬）: 昔ながらのバス。毎日乗る必要があります。
2. 膣内リング（ダピビルンリング）: 女性専用の「月 1 回乗るバス」。1 回乗れば 1 ヶ月間、薬が体内で効き続けます。
3. 筋肉注射（CAB プレップ）: 最新の「2 ヶ月に 1 回乗るバス」。注射を打つだけで、2 ヶ月間、強力な防御シールドができます。

この研究は、**「病院というターミナルで、これらのバスに乗せるために、実際にお医者さんや看護師さんがどれだけの手間とコスト（人件費、薬代、検査代など）がかかっているか」**を、レソトとジンバブエの病院で実際に計測しました。

💰 発見された「運賃」の現実

結果は、**「新しいバスほど、1 回の乗車料（診察費）は高いが、乗る回数は減る」**という、一見矛盾した現実を突きつけました。

• 1 回の診察にかかるコスト（2024 年ドル換算）:
  • 経口薬（毎日飲む薬）: 最も安いです。初回が約 13〜22 ドル、次回が約 22〜32 ドル。
  • リング（月 1 回）: 中間くらい。初回が約 34 ドル、次回が約 50 ドル。
  • 注射（2 ヶ月に 1 回）: 最も高いです。初回が約 48〜57 ドル、次回が約 47〜54 ドル。

なぜ注射が高いのか？
注射は「2 ヶ月分」の効果があるのに、毎回注射を打つための特別な訓練を受けたスタッフや、高価な薬そのもの、そして注射器などの消耗品が必要だからです。まるで「高級な特急バス」に乗るようなもので、1 回のチケット代は高いけれど、頻繁に乗る必要はありません。

📅 1 年間の「総運賃」は？

ここが重要なポイントです。1 回のコストが高くても、**「1 年間に何回通う必要があるか」**でトータルのコストは変わります。

• 経口薬: 1 回のコストは安いですが、1 年に 5 回（初回＋4 回の補充）病院に通う必要があります。
• 注射: 1 回のコストは高いですが、1 年に 7 回（初回＋6 回の補充）通う必要があります。

計算すると、「注射」が 1 年間で最も高くなることが分かりました。

• レソト：注射は約 382 ドル、経口薬は約 150 ドル。
• ジンバブエ：注射は約 333 ドル、経口薬は約 101 ドル。

「注射は 2 ヶ月間効くから楽そう」と思いますが、病院に通う回数が多いため、結果的に国や病院の予算を最も圧迫するという皮肉な結果になりました。

⚠️ 現実の「乗客」の行動

しかし、ここには大きな落とし穴があります。
この計算は**「1 年間、誰も休まずにバスを乗り継ぐ」**という理想のシナリオです。

でも、現実はどうでしょうか？
多くの人は、「途中でバスを降りてしまう（薬を飲むのをやめてしまう）」のです。
もし、実際に薬を飲み始めた人が途中でやめてしまった場合、「1 年間の総コスト」は劇的に下がります。

• 経口薬の場合、実際に継続できた人あたりのコストは、理想の計算値の3 割程度にまで下がりました。

これは、**「バスを 1 回乗せて、途中で降りてしまったら、運賃は安くなるが、目的地（HIV 予防）には着いていない」**というジレンマを表しています。

🎯 この研究が伝えたいこと

この論文は、政府や支援団体にこう伝えています。

「新しい予防薬（注射など）は素晴らしいですが、**『1 回あたりのコスト』だけでなく、『1 年間の総コスト』と『途中でやめてしまう人の割合』**をセットで考えないと、予算計画が破綻します。

注射は高価ですが、効果が高いので、人々が継続して使ってくれるなら価値があります。しかし、途中でやめてしまう人が多ければ、高い薬を無駄遣いしていることになります。

ですから、『どの方法を選ぶか』を自由に選べるようにしつつ、どうすれば人々が継続して通ってくれるかを考えることが、お金と命を救う鍵です」

まとめ

この研究は、「HIV 予防という旅」において、新しい手段（注射）は「高級バス」だが、頻繁に乗る必要があるため「年間総額」は高くなることを示しました。

しかし、**「乗客（患者さん）が途中で降りてしまわないこと」**が、最もコストパフォーマンスを良くする秘訣です。国や病院は、この「乗客の継続率」と「1 年間の総コスト」のバランスを見極めながら、予算を組む必要があるのです。

技術概要

以下は、提供された論文「Lesotho と Zimbabwe における HIV 事前曝露予防（PrEP）の直接的な実施コスト：経口薬、ダピビルリンリング、長作用型注射剤キャボテグラビルを含む PrEP 選択のコスト分析」の技術的サマリーです。

1. 研究の背景と課題 (Problem)

• 新たな PrEP 手法の登場: 南部および東アフリカでは、従来の経口 PrEP（毎日服用）に加え、月 1 回のダピビルリンリング（女性向け）や、2 ヶ月ごとの長作用型注射剤キャボテグラビル（CAB PrEP）が承認され、実用化されつつある。
• コストデータの欠如: これらの新しい手法は承認されたばかりであり、複数の PrEP 手法からクライアントが選択できる「実務的な導入（Routine Implementation）」における、医療提供者視点からの直接的なサービス提供コストは、多くのアフリカ諸国で未確立であった。
• 財政的課題: 国際的なドナー（PEPFAR やグローバルファンド等）の資金援助が縮小傾向にある中、各国政府が国内予算で HIV 対策を担う必要性が高まっており、政策決定や予算編成のための正確なコストデータが急務となっている。

2. 研究方法 (Methodology)

• 研究デザイン: 医療提供者の視点に立った直接的なサービス提供コスト（人件費、機器、消耗品等）の分析。
• 対象地域: レソト（3 カ所の施設）とジンバブエ（6 カ所の施設）。
• データ収集:
  • 対象: 2024 年 9 月〜11 月に実施された「CATALYST」研究のデータを活用。レソトで 166 名、ジンバブエで 188 名の PrEP サービス受給者を対象とした。
  • 手法: タイム・モーション研究（時間運動調査）。データ収集者がクライアントの受診プロセスを直接観察し、各ステップ（登録、バイタル測定、カウンセリング、検査、処方、薬の交付等）にかかった時間を記録した。
  • 補完データ: 給与データ、商品価格、検査費用、および各ステップに必要な資源の標準的な見積もりを収集。
• 分析:
  • 欠損データや重複のある 23 件の観察データを除外し、最終的にレソト 159 件、ジンバブエ 172 件の完全データを用いた。
  • 各職種の給与を「1 分あたりのコスト」に換算し、観察された時間と乗算。
  • 経口 PrEP、リング、CAB PrEP について、「初回受診（Initiation）」と「再受診（Refill）」を区別して分析。
  • 年間コストの推定：経口 PrEP とリングは「初回 1 回＋再受診 4 回（3 ヶ月分）」、CAB PrEP は「初回 1 回＋再受診 6 回（同量投与）」を仮定。

3. 主要な結果 (Key Results)

• 1 回あたりの直接コスト（2024 年 USD）:
  • ジンバブエ:
    • 経口 PrEP: 初回 \13.47 / 再受診 \21.78（最も安価）。
    • ダピビルリンリング: 再受診のみ観測 $42.56（初回受診は観察されず）。
    • CAB PrEP: 初回 \48.26 / 再受診 \47.40。
  • レソト:
    • 経口 PrEP: 初回 \22.47 / 再受診 \31.98。
    • ダピビルリンリング: 初回 \34.27 / 再受診 \50.70。
    • CAB PrEP: 初回 \57.22 / 再受診 \54.20（最も高価）。
• コスト構成:
  • ジンバブエでは、PrEP 製品自体のコストが直接コストの 35-85% を占め、最大の要因であった。
  • レソトでは、CAB PrEP と再受診における経口 PrEP/リングでは製品コストが 45-71% を占めるが、経口 PrEP とリングの初回受診では、HIV 検査や採血キット等の「その他の消耗品・資材」が 41-52% を占め、最大の要因となった。
• 年間推定コスト:
  • 継続利用を前提とした年間直接コストは、レソトで \150〜\382、ジンバブエで \101〜\333 の範囲であった。
  • CAB PrEP は年間通算の受診回数が多いため、年間コストが最も高くなる傾向があった。
• 実態との乖離:
  • 現実には PrEP の中断率が高いため、継続率を考慮した「1 人あたりの年間実コスト」は、規範的な年間コストの約 30%（レソト \43、ジンバブエ \29）にまで低下する可能性が示唆された。

4. 主な貢献 (Key Contributions)

• 初の比較研究: 複数の PrEP 手法（経口、リング、注射）からクライアントが選択できる環境下で、直接サービス提供コストを比較した世界初の研究である。
• 政策決定への寄与: ドナー資金の縮小期において、各国政府が自国予算で PrEP プログラムを計画・実施する際の重要な根拠データを提供した。
• 詳細なコスト分解: 初回受診と再受診、および各 PrEP 手法ごとのコスト構造を明確にし、特に「製品コスト」と「サービス提供コスト（人件費・消耗品）」の比率を国ごとに分析した。

5. 意義と結論 (Significance)

• 政策への示唆: 新たな PrEP 手法の導入は、単に薬の価格だけでなく、頻回な受診（CAB PrEP の場合）や検査・カウンセリングにかかるサービスコストも増加させる可能性がある。予算編成においては、これらの直接コストを正確に見積もる必要がある。
• 継続率の重要性: 年間コストの算出には、高い中断率を考慮した現実的なモデル（再開始を含む）が不可欠であり、単に「年間利用」と仮定した推計は過大評価になる恐れがある。
• 今後の課題: 本研究ではクライアント非対面時間（チャート記入等）のデータが不足していたため、人件費は過小評価されている可能性がある。今後の研究では、初回・再受診の区別、継続・再開始率の分析、および非対面時間の含めた包括的なコスト評価が推奨される。

この研究は、南部アフリカの HIV 予防戦略において、多様な PrEP 手法の経済的持続可能性を評価するための重要な基盤を提供しています。