Willingness to Pay for Primary Health Care Services and Associated Factors in Eastern Kasai, Democratic Republic of the Congo

콩고 민주공화국 동부 카사이에서 수행된 본 연구는 대부분의 가구가 1 차 보건의료에 대한 지불 의사를 표명하고 있지만, 이러한 지불 의사는 서비스 비용에 매우 민감하며 사회경제적 요인과 지각된 서비스 품질에 크게 영향을 받음을 보여주어, 보편적 건강보장을 추진하기 위해 선불제 도입과 서비스 품질 개선이 시급함을 시사한다.

핵심

동부 카사이의 의료 시스템을 콩고 민주공화국의 한 주인 동부 카사이의 거대하고 붐비는 시장으로 상상해 보십시오. 수년 동안 약을 사거나 의사를 보려면 그 자리에서 자신의 주머니에서 현금을 꺼내야 했습니다. 이를 '자기 부담금'이라고 합니다. 문제는 이 시장의 많은 사람들이 너무 가난하여 건강을 유지하는 데 필요한 것을 구매하는 것을 막는 작은 가격표조차도 있다는 것입니다.

정부는 모든 사람이 치료를 받을 수 있도록 이 시스템을 변경하여 '보편적 건강 보장'이라는 목표를 달성하고자 합니다. 하지만 이를 위해서는 다음과 같은 질문을 알아야 합니다: 사람들에게 미리 조금씩 돈을 내라고 요청한다면 (구독료처럼), 실제로 그렇게 할까요?

이 연구는 2025 년 7 월에 그 정확한 질문에 답하기 위해 실시된 거대한 설문조사입니다. 연구자들이 발견한 내용을 간단히 요약하면 다음과 같습니다:

1. '가격표' 테스트

연구자들은 633 가구에 "의료비를 지불하시겠습니까?"라고 물었습니다.

• 좋은 소식: 약 10 가구 중 7 가구가 "네, 우리는 자신의 건강을 위해 지불할 것입니다"라고 답했으며, 더 높은 비율인 73% 는 "네, 우리는 가족 구성원을 위해 지불할 것입니다"라고 답했습니다.
• 주의할 점: 이 '네'는 가격에 매우 민감합니다. 자동판매기를 생각해 보십시오.
  • 만약 기계가 무료라면, 거의 모든 사람 (95%) 이 그것을 이용하고 싶어 합니다.
  • 기계에 커피 한 잔 정도의 작은 비용이 든다면, 대부분의 사람들은 여전히 '예'라고 말합니다.
  • 하지만 가격이 일주일 치 식료품 비용 수준으로 오르면, 지불할 의사가 있는 사람의 수는 돌처럼 떨어집니다. 테스트된 최고 가격 수준에서는 약 6% 의 사람들만 지불하겠다고 답했습니다.

2. 사람들이 '아니오'라고 말한 이유

사람들이 지불을 거절했을 때, 그들은 문을 막는 두 가지 다른 벽처럼 작용하는 두 가지 주요 이유를 제시했습니다.

• 지갑 벽: 그들은 단순히 돈이 없었습니다. 많은 사람들이 실업 상태이거나, 심한 부채에 시달리거나, 여분의 돈을 아낄 정도로 소득이 너무 적었습니다.
• 품질 벽: 서비스가 무료일 때조차 일부 사람들은 "아니요, 괜찮습니다"라고 말했습니다. 왜냐하면? 그들이 받을 치료의 질이 낮다고 느꼈기 때문입니다. 마치 "음식이 나쁘다는 것을 알기 때문에 무료라도 식사를 사지 않겠다"라고 말하는 것과 같습니다.

3. 누가 지불할 의사가 가장 많았을까요?

이 연구는 '예'라고 말할 가능성이 더 높은 사람을 살펴보았고, 지붕을 받치는 세 기둥처럼 눈에 띄는 세 그룹을 발견했습니다.

• 근로자: 안정적인 직업을 가진 사람들은 직장이 없는 사람들에 비해 '예'라고 말할 가능성이 거의 두 배였습니다. 급여가 있다면 미래를 계획할 수 있습니다.
• 시골 거주자: 놀랍게도 시골에 사는 사람들이 도시 사람들보다 지불할 의사가 더 높았습니다. 연구자들은 시골 지역에는 의사가 더 적기 때문에 사람들이 가지고 있는 몇 안 되는 서비스를 더 높게 평가하기 때문일 것이라고 제안합니다. 강 옆에 있을 때보다 사막에 있을 때 물을 위해 더 지불할 의사가 있는 것과 같습니다.
• 고소득자: 월간 예산에 더 많은 돈을 가진 가족들이 기여할 의사가 더 높았습니다.

4. 큰 그림

이 연구는 동부 카사이의 사람들이 의료비를 지불하고 싶어 하지만, 그렇게 할 수 있는 능력은 불안정하다고 결론지었습니다. 이는 그들이 얼마나 많은 돈을 가지고 있는지, 그리고 치료의 질을 신뢰하는지에 전적으로 달려 있습니다.

저자들은 시스템을 개선하기 위해 국가가 사람들이 아플 때 거대한 일시불을 지불하지 않도록 '안전망'(보험이나 선불 시스템과 같은) 을 구축해야 한다고 제안합니다. 하지만, 그들은 또한 이 안전망을 구축하는 것이 그 안에 있는 '제품', 즉 의료 서비스 자체가 실제로 양호하지 않으면 작동하지 않을 것이라고 경고합니다. 치료의 질이 낮다면 사람들은 그것이 얼마나 저렴하든 간에 지불하지 않을 것입니다.

간단히 말해: 사람들은 건강 쇼에 입장할 티켓을 구매할 의사가 있지만, 티켓 가격이 그들의 예산에 맞고 쇼를 볼 가치가 있다고 믿을 때만 그렇습니다.

기술 요약

기술적 요약: 콩고 민주공화국 동부 카사이 지역의 1 차 의료 서비스에 대한 지불 의사 및 관련 요인

문제 제기
콩고 민주공화국 (DRC) 은 건강 재정에 있어 치명적인 난관에 직면해 있으며, 이 시스템은 가계 건강 지출의 91~92% 를 차지하는 자기 부담금 (OOP) 에 크게 의존하고 있습니다. 경제 성장에도 불구하고 생활 수준은 여전히 낮으며, 재정적 장벽으로 인해 양질의 의료 접근이 제한받고 있습니다. 공식 개발 원조 (ODA) 가 감소하고 보편적 건강 보장 (UHC) 달성을 위한 노력이 계속되는 가운데, 가계의 건강 재정에 기여할 능력과 지불 의사 (WTP) 를 이해하는 것이 시급합니다. 국가적 전망은 1 인당 건강 지출 증가를 목표로 하고 있지만, 빈곤율이 높고 (81.3%) 비공식 경제 활동에 크게 의존하는 지역인 동부 카사이와 같은 특정 지역의 1 차 의료 (PHC) 서비스에 대한 가계의 실제 지불 의사에 관한 경험적 증거는 제한적입니다.

방법론
본 연구는 지불 의사를 평가하기 위해 조건부 가치 평가법 (CVM) 을 기반으로 한 횡단적 관찰 설계를 사용했습니다.

• 설계 및 대상: 연구는 2025 년 7 월 10 일부터 7 월 30 일까지 동부 카사이 주에서 수행되었습니다. 대상 모집단은 건강 관련 재정 결정을 담당하는 가구주 (만 18 세 이상) 로 구성되었습니다.
• 표본 추출: 633 가구를 선정하기 위해 다단계 확률 표본 추출 방법 (5 단계) 이 사용되었습니다. 표본은 인구 통계학적 가중치를 기반으로 8 개 건강 구역 (5 개 도시, 3 개 농촌) 에 비례하여 분배되었습니다.
• 데이터 수집: 안드로이드 기기에서 KoboToolBox 플랫폼을 사용하여 반구조화된 인터뷰를 통해 데이터를 수집했습니다. 측정 도구는 명시적 선호도 접근법을 활용하여 무료 진료부터 약 250 달러 (약 571,000 CDF) 를 초과하는 수준까지의 1 차 의료 서비스에 대한 가상의 비용 시나리오를 응답자에게 제시했습니다.
• 분석: 사회인구통계학적 및 임상적 특성에 대해 기술 통계가 사용되었습니다. 지불 의사 (WTP) 와 관련된 요인을 식별하기 위해 R 4.5.0 을 사용하여 로지스틱 회귀 분석 (일반화 선형 모델 프레임워크) 이 수행되었습니다. 이변량 분석에서 p-value 가 0.25 미만인 변수들이 다변량 모델에 포함되었습니다. 유의성은 p < 0.05 로 설정되었습니다.

주요 결과

• 지불 의사: 전체적으로 가구주의 70% 가 자신의 건강 관리에 대해, 73% 가 다른 가구 구성원에 대해 지불 의사를 표명했습니다. 그러나 지불 의사는 가격에 매우 민감하게 반응했습니다. 무료 진료의 경우 95.5% 였으나, 최고 비용 수준 (>230,000 CDF) 에서는 6.3% 로 감소했습니다.
• 거부 이유: 낮은 인식된 진료 품질은 모든 비용 수준에서 일관된 거부 이유였습니다. 낮은 비용 수준에서는 실업과 품질에 대한 불만이 주요 동인이었습니다. 비용이 증가함에 따라 재정적 제약 (낮은 소득, 부채) 이 거부의 주된 원인이 되었으며, "비용이 너무 높음"이 최고 가격대에서 주요 장벽으로 대두되었습니다.
• 관련 요인: 다변량 분석은 더 높은 지불 의사의 세 가지 유의한 예측 요인을 확인했습니다:
  1. 직업 활동: 직업 활동을 가진 가구는 지불할 의사가 있을 확률이 거의 두 배 높았습니다 (aOR = 1.9; 95% CI: 1.2–3.0).
  2. 농촌 거주: 놀랍게도 도시 지역과 비교하여 농촌 건강 구역에 거주하는 것이 더 높은 지불 의사와 연관되었습니다 (aOR = 2.1; 95% CI: 1.3–3.7).
  3. 가구 소득: 월 가구 소득이 높을수록 (≥16,426.5 CDF) 지불 의사와 유의하게 연관되었습니다 (aOR = 2.2; 95% CI: 1.2–4.0).
• 임상적 맥락: 가구의 34% 가 지난 12 개월 동안 의료 상담을 받았다고 보고했습니다 (주로 말라리아와 장티푸스와 같은 급성 질환). 36.5% 는 입원을 경험했다고 보고했습니다. 입원 비용이 절대적 규모로 상대적으로 낮았음에도 불구하고 (67.1% 가 100,000 CDF 미만), 가구의 96.3% 는 이러한 비용을 "높음" 또는 "매우 높음"으로 인식했습니다.

의의 및 주장
본 논문은 이러한 발견이 데이터가 부족한 맥락에서 독창적인 증거를 제공한다고 주장하며, 동부 카사이의 지불 의사는 적당하지만 비용에 매우 민감하며 사회경제적 조건과 인식된 서비스 품질에 크게 영향을 받음을 강조합니다. 연구는 가계가 기여할 의사가 있지만, 구조적 빈곤과 소득 불안정으로 인해 그 능력이 제한됨을 강조합니다.

저자들은 결과가 직접적인 자기 부담금에만 의존하기보다는 선불 및 위험 분담 시스템 개발을 통해 재정 보호 메커니즘을 강화할 필요성을 강조한다고 주장합니다. furthermore, 연구 결과는 콩고 민주공화국에서 의료 이용을 증진하고 보편적 건강 보장 (UHC) 으로 나아가기 위해 재정적 개입만큼이나 인식된 진료 품질을 개선하는 것이 중요함을 시사합니다. 연구는 조건부 가치 평가에 내재된 잠재적 보고 편향과 전략적 편향에 대한 한계를 인정하지만, 기존 문헌과의 발견의 일관성이 외부 타당성을 지지한다고 유지합니다.