Exploring local government public health grant spending by health indicators, time and deprivation strata: an ecological study in England

Este estudo ecológico na Inglaterra revela que, apesar do aumento das necessidades de saúde nas áreas mais carentes, os cortes no orçamento de saúde pública não foram correlacionados com indicadores de necessidade, sugerindo que as decisões de gastos são impulsionadas por outros fatores e exigem uma revisão da fórmula de alocação de recursos.

O essencial

O Grande Quebra-Cabeça do Orçamento de Saúde

Imagine que o governo central entrega uma grande caixa de ferramentas (o "Grant" ou subsídio) para cada prefeitura na Inglaterra. O objetivo dessa caixa é consertar os problemas de saúde da comunidade: prevenir obesidade, ajudar quem tem dependência de álcool, cuidar da saúde mental, oferecer exames de saúde, etc.

Porém, nos últimos anos, o governo encolheu essa caixa. Ela ficou 26% menor (em valor real) desde 2015. É como se você tivesse que alimentar uma família inteira com menos comida do que antes, mas sem receber instruções sobre quem precisa de mais ou menos.

O que os pesquisadores fizeram?

Os autores deste estudo (como detetives de dados) queriam responder a duas perguntas simples:

1. Quando a caixa de ferramentas ficou menor, quais ferramentas as prefeituras decidiram guardar e quais elas continuaram usando?
2. Elas decidiram isso baseadas no nível de necessidade da cidade? (Por exemplo: se uma cidade tem muita obesidade, ela deveria gastar mais em programas de dieta, certo?)

Eles olharam para 146 prefeituras entre 2017 e 2023, dividindo-as em grupos: das mais ricas (menos pobres) às mais pobres (mais carentes).

As Descobertas (O que eles encontraram)

Aqui está a parte surpreendente, contada com uma analogia:

1. O "Fator Pobreza" foi o chefe, não a "Necessidade Médica"
Imagine que você está organizando uma festa. Você tem um orçamento limitado.

• A lógica esperada: Se a festa tem muitos crianças, você compra mais doces. Se tem muitos adultos, você compra mais cerveja. Você compra o que a necessidade pede.
• A realidade encontrada: O estudo descobriu que as prefeituras não compraram o que a necessidade pedia. Em vez disso, elas compraram o que o local pedia.
  • Prefeituras em áreas mais pobres (mais carentes) receberam cortes maiores em dinheiro absoluto, mesmo tendo mais problemas de saúde.
  • As decisões de onde gastar o dinheiro foram mais influenciadas pelo tipo de cidade (se é urbana ou rural) e pelo quanto elas gastavam no passado, e não pelos números de doenças atuais (como taxas de obesidade ou tabagismo).

2. O "Orçamento de Sobrevivência"
Apenas três áreas conseguiram se proteger de cortes em todas as cidades, independentemente de serem ricas ou pobres:

• Serviços para crianças de 0 a 5 anos (como visitas de saúde).
• Proteção contra surtos de doenças.
• Saúde mental pública.
  Para tudo o resto, os cortes foram generalizados.

3. A Conexão Fraca
O estudo usou uma técnica estatística avançada (como um filtro superpotente) para ver se o dinheiro ia para onde a dor era maior. O resultado? A conexão foi muito fraca.

• Onde a obesidade subiu, o dinheiro para combater obesidade nem sempre subiu (às vezes até caiu).
• Onde o uso de drogas aumentou, o dinheiro para tratamento nem sempre acompanhou.
• As prefeituras parecem estar gastando o pouco que têm baseadas em "o que sempre fizemos" ou "o que é mais fácil de cortar agora", e não em "onde a população mais precisa".

A Metáfora Final: O Médico e o Mapa

Imagine que as prefeituras são médicos e o dinheiro é o medicamento.
O estudo diz que, quando o estoque de remédios diminuiu, os médicos não olharam para o mapa dos pacientes doentes para distribuir o que restou. Eles distribuíram o remédio baseando-se em onde eles costumavam distribuir antes ou em regras gerais da cidade, ignorando que alguns bairros estavam mais doentes do que outros.

Isso é perigoso porque, se você não trata a doença onde ela está mais forte, a saúde da comunidade piora.

O que isso significa para o futuro?

Os autores concluem que o sistema atual de distribuição de dinheiro está quebrado. O dinheiro não está indo para onde a necessidade de saúde é maior. Eles sugerem que o governo precisa reformular a receita de como esse dinheiro é dividido, para garantir que as prefeituras mais pobres e doentes recebam o apoio que realmente precisam, em vez de apenas receberem o que a fórmula antiga (e ultrapassada) diz.

Resumo em uma frase:
O dinheiro da saúde pública na Inglaterra foi cortado, e as prefeituras, ao tentar gerenciar essa escassez, não conseguiram direcionar os recursos para onde as doenças eram mais graves; em vez disso, seguiram velhos hábitos e regras gerais, deixando as áreas mais necessitadas ainda mais vulneráveis.

Resumo técnico

Título do Estudo

Exploração dos gastos com subsídios de saúde pública do governo local por indicadores de saúde, tempo e estratos de privação: um estudo ecológico na Inglaterra.

1. O Problema

Os conselhos locais (autoridades locais de nível superior e unitárias) na Inglaterra recebem um subsídio de saúde pública (ring-fenced grant) do governo central para financiar serviços de saúde pública. No entanto, desde 2015/16, este subsídio sofreu cortes reais de 26% por pessoa.

• Desafio Principal: Os cortes foram aplicados como uma porcentagem fixa do orçamento total, sem ajustes baseados nas necessidades locais da população. Isso resultou em cortes absolutos desproporcionalmente maiores para autoridades locais mais pobres (mais deprimidas), exacerbando as desigualdades em saúde.
• Lacuna de Conhecimento: Não havia estudos sistemáticos que investigassem como essas reduções orçamentárias afetaram as decisões de alocação de recursos entre diferentes categorias de saúde pública e se essas decisões estavam alinhadas com os indicadores de necessidade de saúde da população ou com os níveis de privação.

2. Metodologia

O estudo é um estudo ecológico longitudinal realizado em 146 autoridades locais de nível superior na Inglaterra, cobrindo os anos fiscais 2017/18, 2018/19, 2019/20 e 2022/23 (excluindo 2020/21 e 2021/22 devido a distorções da pandemia de COVID-19).

• Dados:
  • Despesa: Dados de receita e financiamento extraídos do Ministério da Habitação, Comunidades e Governo Local (MHCLG).
  • Necessidade (Exposição): 14 indicadores de saúde específicos usados como proxies para a demanda de cada função do subsídio (ex.: prevalência de obesidade, diagnósticos de ISTs, mortalidade por álcool/drogas, tamanho da população por faixa etária).
  • Estratificação: As autoridades foram classificadas em quintis de privação usando o Índice de Privação Múltipla (IMD) de 2015.
• Análise Estatística:
  • Natureza dos Dados: Os dados de gastos são composicionais (a soma das partes é 100% do orçamento; aumentar um gasto exige reduzir outro).
  • Modelo: Foi desenvolvido um modelo de regressão composicional utilizando transformações log-ratio isométricas (ilr) para lidar com a dependência intrínseca entre as categorias de gastos.
  • Teste de Hipótese: Utilizou-se ANOVA Multivariada (MANOVA) para testar a associação entre os indicadores de necessidade e a composição do gasto, gerando estatísticas de Pillai's Trace para medir o tamanho do efeito.
  • Atraso Temporal (Lag): Os indicadores de necessidade foram vinculados aos gastos com um atraso de dois anos (sensibilidade testada com 1 e 3 anos).
  • Covariáveis: O modelo foi ajustado para ano, quintil de IMD, categoria de urbanização e diversas variáveis demográficas e de saúde.

3. Principais Contribuições

• Inovação Metodológica: Este é o primeiro estudo a aplicar regressão composicional na análise de orçamentos de saúde pública, reconhecendo que os gastos em diferentes categorias não são independentes, mas sim partes de um todo finito.
• Escopo Abrangente: Analisou múltiplos indicadores de necessidade simultaneamente e sua relação com 21 categorias de gastos do subsídio, estratificando por privação.
• Foco na Alocação: Ao contrário de estudos anteriores que focavam em resultados de saúde, este estudo foca no processo decisório: a necessidade de saúde está guiando para onde o dinheiro está sendo gasto?

4. Resultados Chave

• Cortes Generalizados: Houve redução nos gastos per capita na maioria das categorias. Apenas três áreas tiveram gastos protegidos em todos os quintis de IMD: serviços não prescritos para crianças de 0 a 5 anos, proteção à saúde e saúde mental pública.
• Desalinhamento entre Necessidade e Gasto:
  • A análise de regressão mostrou uma relação limitada entre os indicadores de necessidade de saúde e os padrões de gasto nas categorias correspondentes.
  • Embora a maioria dos indicadores de necessidade tenha mostrado associação estatisticamente significativa, o modelo explicou apenas 23% da variação total na composição do gasto.
  • Os fatores com maior tamanho de efeito (Pillai's Trace) foram urbanização e quintil de IMD, sugerindo que a localização geográfica e o nível de pobreza geral influenciam mais a alocação do que indicadores específicos de doenças (ex.: taxas de obesidade ou tabagismo).
• Inconsistências Específicas:
  • Gastos com saúde sexual não foram influenciados pelas taxas de novas ISTs.
  • Gastos com obesidade correlacionaram-se com obesidade em crianças (ano 6), mas não em adultos, apesar de ambos serem indicadores de necessidade.
  • Em áreas mais pobres, os cortes absolutos foram maiores, mesmo com necessidades de saúde mais elevadas.
• Fatores Determinantes: As decisões de gasto parecem ser impulsionadas por fatores como gastos históricos, prioridades locais mais amplas e pressões financeiras gerais, e não por uma alocação estratégica baseada em evidências de necessidade de saúde.

5. Significância e Implicações

• Política Pública: Os resultados sugerem que a fórmula atual de alocação do subsídio de saúde pública está defasada e não reflete adequadamente as necessidades locais. Há um forte argumento para revisar a fórmula de financiamento para garantir que os recursos sejam direcionados estrategicamente para onde as necessidades de saúde são maiores.
• Equidade: A falta de correlação entre necessidade e gasto, combinada com cortes mais profundos em áreas pobres, pode estar exacerbando as desigualdades em saúde e contribuindo para o aumento de doenças evitáveis e mortalidade prematura.
• Recomendação: O estudo defende uma revisão urgente da fórmula de financiamento pelo Departamento de Saúde e Cuidados Sociais (DHSC) e sugere pesquisas qualitativas futuras para entender os fatores não quantificados que influenciam as decisões dos conselhos locais.

Em resumo, o estudo demonstra que, na ausência de um mecanismo de ajuste baseado em necessidades, os cortes orçamentários na saúde pública na Inglaterra têm levado a uma alocação de recursos que não responde eficazmente às necessidades de saúde da população, especialmente nas áreas mais desfavorecidas.