Building budgeting capacity of Health Facility Managers to enhance facility financial autonomy: lessons from Nakuru county, Kenya.

Este estudo de caso no condado de Nakuru, Quênia, demonstra que o fortalecimento da capacidade orçamental dos gestores de unidades de saúde para promover a autonomia financeira exige uma abordagem adaptativa de vários anos, que combine formação, ferramentas padronizadas e monitorização, com resultados mais eficazes em instalações de nível superior do que nas de nível inferior devido a fatores contextuais como a disponibilidade de pessoal de gestão.

O essencial

🏥 O Grande Desafio: "Dê-me o Dinheiro, Mas Não Me Ensine a Gasto"

Imagine que o governo do Condado de Nakuru, no Quênia, decidiu fazer algo muito generoso: deu a cada hospital e posto de saúde o direito de guardar o dinheiro que eles mesmos ganham (com consultas, vendas de remédios, etc.) para usar em suas próprias necessidades. É como se o governo dissesse: "Aqui está o cofre da sua loja. Use o dinheiro para comprar o que você precisa para melhorar o atendimento."

Isso é chamado de Autonomia Financeira.

O Problema:
A maioria dos gerentes desses hospitais são médicos e enfermeiros brilhantes. Eles sabem tudo sobre salvar vidas, curar doenças e cuidar de pacientes. Mas, quando se trata de contabilidade e orçamento, eles se sentem como um maestro tentando dirigir um carro de Fórmula 1: têm a paixão, mas não têm as ferramentas nem o manual de instruções.

Muitos desses gerentes nunca aprenderam na faculdade como fazer um orçamento. Eles tentavam gastar o dinheiro como se fosse um "lista de desejos" (queriam comprar tudo), sem saber quanto tinham de fato, o que violava as leis de transparência do país. O resultado? O dinheiro corria o risco de ser desperdiçado ou mal utilizado.

🛠️ A Solução: A "Escola de Direção" para Gerentes de Saúde

O Condado de Nakuru percebeu que não adiantava dar o carro (o dinheiro) se ninguém sabia dirigir (fazer o orçamento). Então, eles lançaram um projeto de capacitação (treinamento) para ensinar esses gerentes a "dirigir" suas finanças.

Eles não fizeram um treinamento único para todos. Eles usaram uma estratégia inteligente, como quem ensina a nadar:

1. Fase 1 (Os Nadadores Experientes): Começaram pelos hospitais grandes (Nível 4 e 5). Eles já tinham mais estrutura e pessoal administrativo. Foi como ensinar a nadar em uma piscina olímpica. Eles aprenderam rápido porque já tinham "professores" (contadores) na equipe.
2. Fase 2 (Os Nadadores Intermediários): Depois, foram para os hospitais menores (Nível 3). Aqui, a equipe era menor. O treinamento foi adaptado: mais simples e direto.
3. Fase 3 (Os Nadadores Iniciantes): Por fim, foram para as pequenas clínicas e postos de saúde (Nível 2). O grande desafio aqui? Muitas vezes, havia apenas uma pessoa no posto, que era ao mesmo tempo médico, enfermeiro, recepcionista e contador. Era como pedir para alguém cozinhar um banquete, atender o telefone e lavar a louça ao mesmo tempo. O treinamento precisou ser super simplificado e prático.
4. Fase 4 (O Treinamento Contínuo): Não foi apenas uma aula e acabou. Criaram um sistema de "tutores". Os gerentes dos hospitais grandes passaram a ajudar os dos pequenos, como um irmão mais velho ensinando o mais novo a andar de bicicleta.

📊 O Que Aconteceu? (Os Resultados)

• Nos Hospitais Grandes: Funcionou muito bem! Eles começaram a fazer orçamentos no prazo, gastar o dinheiro de forma inteligente e até conseguiram pagar contas atrasadas (dívidas antigas) que estavam pendentes há anos.
• Nos Postos Pequenos: Foi mais lento. A pessoa única no posto estava tão ocupada cuidando de pacientes que não tinha tempo de sentar e fazer as contas, mesmo sabendo como fazer. O problema não era falta de conhecimento, era falta de tempo e pessoal.

💡 As Lições Principais (O Que Podemos Aprender)

O artigo nos ensina três coisas importantes, usando uma metáfora de construção de uma casa:

1. Não existe "Tamanho Único": Você não pode ensinar alguém a construir uma casa de arranha-céu da mesma forma que ensina a construir uma cabana de madeira. O suporte precisa ser adaptado ao tamanho e à realidade de cada local.
2. Ferramentas são Essenciais: Dar apenas um livro de teoria não ajuda. Eles criaram "modelos prontos" (planilhas e formulários padronizados) para facilitar a vida dos gerentes. É como dar um kit de montagem de móveis com instruções passo a passo, em vez de apenas dar as peças soltas.
3. A Vontade Política é o Cimento: Tudo isso só funcionou porque o Governador e os líderes locais apoiaram a ideia. Se eles quisessem controlar todo o dinheiro e não deixar os hospitais gastarem, o projeto teria morrido. A vontade de melhorar a saúde da população uniu todos.

🏁 Conclusão

O Condado de Nakuru mostrou que dar autonomia financeira aos hospitais é uma ótima ideia para melhorar a saúde, mas só funciona se você ensinar as pessoas a usar o dinheiro.

É como dar um carro novo para uma comunidade: se você não der aulas de direção, mapas e manutenção, o carro vai ficar parado na garagem ou vai bater. O segredo foi: treinar, adaptar às necessidades de cada um e manter o apoio constante.

Agora, os hospitais estão mais organizados, gastando o dinheiro de forma transparente e, o mais importante, conseguindo atender melhor os pacientes que precisam.

Resumo técnico

Resumo Técnico: Fortalecimento da Capacidade de Orçamento para Autonomia Financeira em Unidades de Saúde – Lições do Condado de Nakuru, Quênia

1. Problema e Contexto

A autonomia financeira das unidades de saúde é um componente crucial da descentralização fiscal, permitindo que as instalações mobilizem, aloquem e gastem recursos para atender às suas necessidades específicas, promovendo responsabilidade, eficiência e resposta às demandas da população. No entanto, para que essa autonomia funcione dentro de um sistema público, é obrigatório o cumprimento das leis de Gestão Financeira Pública (PFM), que exigem orçamentos aprovados antes da despesa.

O problema central identificado no Quênia, e especificamente no Condado de Nakuru, é a falta de competências técnicas dos gestores das unidades de saúde. A maioria desses gestores é formada em áreas clínicas (médicos, enfermeiros) e não possui treinamento em orçamento, finanças ou gestão de recursos. Consequentemente:

• Os orçamentos preparados são frequentemente considerados "listas de desejos" sem visão real de tetos orçamentários.
• Há dificuldade em cumprir os requisitos legais da Lei de Gestão Financeira Pública (PFM) de 2012 e da nova Lei de Financiamento de Melhoria das Instalações (FIF) de 2023.
• A falta de capacidade técnica ameaça a implementação efetiva da autonomia financeira, podendo levar ao desperdício de recursos ou à não utilização de fundos retidos.

O Condado de Nakuru é um caso único, pois manteve um nível de autonomia financeira das instalações desde a devolução (2013), antecipando a legislação nacional de 2023, o que criou uma necessidade urgente de capacitação técnica para gerir esses fundos.

2. Metodologia

O estudo utilizou uma abordagem qualitativa de estudo de caso focada no Condado de Nakuru.

• Desenho do Estudo: Avaliação de processo (process evaluation) para examinar as motivações, implementação, resultados iniciais e o papel do contexto.
• Coleta de Dados:
  • Observação Participante: Pesquisadores estavam "embutidos" (co-locados) no sistema de saúde do condado, participando ativamente do planejamento e implementação da intervenção de capacitação entre março e dezembro de 2025.
  • Análise Documental: Revisão de documentos de política, planos e relatórios de implementação.
  • Sessões Reflexivas: Encontros entre pesquisadores e gestores do condado para validar achados e aprofundar a análise.
• Abordagem: A pesquisa foi conduzida como "pesquisa-ação", onde os pesquisadores colaboraram diretamente com o Departamento de Saúde do Condado para implementar e monitorar a intervenção.

3. Contribuições Chave e Intervenção

A principal contribuição do estudo é a descrição de uma estratégia de capacitação adaptativa e em fases para superar a lacuna de habilidades financeiras em diferentes níveis de instalações de saúde. A intervenção foi estruturada em quatro fases técnicas:

• Fase 1 (Fundamentos - Níveis 4 e 5): Focada em hospitais de referência e de nível superior. Envolveu treinamento intensivo em PFM, FIF, uso de modelos padronizados de orçamento e criação de equipes de apoio (administradores e contadores) dentro das instalações.
• Fase 2 (Expansão - Nível 3): Adaptação do treinamento para centros de saúde, com foco em simplificação dos conceitos de PFM e reconhecimento de receita. Introduziu um sistema de mentoria, onde contadores dos níveis 4 e 5 apoiavam os gestores dos níveis 3.
• Fase 3 (Sensibilização Abrangente - Nível 2): Focada em dispensários (muitas vezes com apenas um funcionário). O treinamento foi drasticamente simplificado, com exercícios práticos, aprendizado entre pares e orientação passo a passo, reconhecendo a sobrecarga de trabalho clínico-administrativo.
• Fase 4 (Institucionalização): Estabelecimento de mecanismos de suporte contínuo, incluindo revisões mensais de desempenho, monitoramento de receitas e criação de uma equipe central de orçamento para feedback e correção de rotas.

4. Resultados

Os resultados mostraram uma melhoria variável dependendo do nível da instalação e da estrutura de apoio existente:

• Instalações de Nível 4 e 5: Apresentaram melhorias significativas na pontualidade, precisão e conformidade dos orçamentos com as leis PFM. A presença de pessoal administrativo e contábil dedicado facilitou a aplicação do conhecimento.
• Instalações de Nível 3: Houve melhoria na pontualidade de submissão e adesão aos modelos padronizados, acelerando o processo de aprovação.
• Instalações de Nível 2 (Dispensários): O progresso foi mais lento. As principais barreiras não foram apenas de conhecimento, mas estruturais: falta de pessoal (muitas vezes um único profissional clínico lidando com todas as funções) e tempo insuficiente para tarefas administrativas.
• Resolução de Contas Pendentes: A capacitação permitiu que as instalações alocassem recursos de forma estratégica. Um acordo foi feito para alocar 15% do orçamento FIF para pagar contas pendentes e 15% para desenvolvimento, resultando em progresso real na redução de dívidas.
• Fatores Contextuais: O sucesso foi fortemente impulsionado pelo apoio político (Agenda de Saúde do Governador) e pela parceria técnica com organizações externas (como a Gates Foundation e consultorias especializadas) que forneceram financiamento catalítico e orientação técnica.

5. Significância e Lições Aprendidas

O estudo oferece lições críticas para a descentralização e gestão de sistemas de saúde em países de baixa e média renda:

1. Abordagem Adaptativa e Escalonada: Não existe uma solução única. O suporte deve ser diferenciado por nível de instalação. Instalações superiores precisam de reforço periódico, enquanto instalações inferiores exigem suporte contínuo, mão na massa e processos simplificados.
2. Ferramentas Padronizadas: O uso de modelos de orçamento padronizados e compartilhados antes do treinamento foi crucial para a consistência e eficiência.
3. Mentoria e Redes de Apoio: Aproveitar a estrutura existente (como as Redes de Cuidado Primário - PCN) para que instalações de nível superior e equipes de saúde subcondais mentorizem as instalações menores é uma estratégia eficaz para superar a escassez de pessoal.
4. Superação de Barreiras Estruturais: O treinamento técnico sozinho não resolve problemas sistêmicos. A falta de pessoal nas instalações de nível inferior exige estratégias que vão além da capacitação, como o reconhecimento de que a carga de trabalho clínica impede a gestão financeira adequada.
5. Importância do Apoio Político: A vontade política de descentralizar o poder e os recursos é um pré-requisito para o sucesso. O alinhamento entre a agenda política e a eficiência técnica é vital para sustentar as reformas de autonomia.

Conclusão: A experiência de Nakuru demonstra que a autonomia financeira sustentável requer uma abordagem de longo prazo que combine treinamento, ferramentas padronizadas, suporte institucional e monitoramento de desempenho, adaptada às realidades locais de cada nível de instalação de saúde.