Triaging and Referring In Adjacent General and Emergency Departments: a six-year follow-up study after a cluster randomised trial

Seis anos após um ensaio clínico randomizado, um estudo de acompanhamento demonstrou que a ferramenta de triagem liderada por enfermeiros (eMTS) em Antuérpia manteve-se integrada na prática clínica com segurança e eficiência crescentes, redirecionando com sucesso pacientes de baixa acuidade do departamento de emergência para uma cooperativa de médicos de família sem aumentar a morbidade.

O essencial

Imagine que o Pronto-Socorro (PS) de um hospital é como uma estação de trem muito movimentada. De repente, chega um trem cheio de pessoas com problemas leves (como um resfriado ou uma dor de cabeça), e a plataforma fica tão cheia que as pessoas com emergências graves (como um ataque cardíaco) não conseguem passar. O caos reina.

Para resolver isso, em 2019, os médicos e enfermeiros de Antuérpia, na Bélgica, testaram uma ideia: criar uma "portaria inteligente" na entrada do PS.

O Experimento: O "Filtro Mágico"

Eles criaram um sistema chamado eMTS. Funciona assim:

1. Quando você chega ao PS, uma enfermeira especializada olha seus sintomas.
2. Se o seu problema for leve (como uma dor de barriga simples ou uma torção no tornozelo), o sistema diz: "Ei, você não precisa ficar aqui na fila do trem lotado! Há uma pequena clínica (chamada GPC) logo ao lado, onde um médico de família pode te atender mais rápido."
3. A enfermeira te "redireciona" para essa clínica vizinha.

O estudo original mostrou que isso funcionava bem. Mas a grande pergunta era: isso duraria? Muitas ideias funcionam durante um projeto de pesquisa, mas quando o dinheiro acaba e os pesquisadores vão embora, tudo volta ao normal.

O Que Aconteceu 6 Anos Depois? (O Segredo da História)

Os autores voltaram a olhar os dados seis anos depois (de 2019 a 2025), sem mais pesquisadores pagando salários extras ou sem um plano de implementação oficial. Foi como observar se a "portaria inteligente" continuava funcionando sozinha, apenas com a rotina do dia a dia.

Eles descobriram coisas incríveis:

1. O Filtro Continuou Funcionando: Mesmo sem o projeto de pesquisa, o sistema foi adotado pela rotina. Cerca de 6% de todas as pessoas que iam ao PS foram enviadas para a clínica vizinha. Em alguns momentos, esse número chegou a 11%. É como se a estação de trem tivesse aprendido a gerenciar o fluxo sozinha.
2. Foi Seguro? Sim! A segurança é a parte mais importante. Eles olharam para as pessoas que foram para a clínica e, depois, tiveram que voltar ao PS porque o médico da clínica achou que era algo mais grave.
   • Apenas 3% das pessoas enviadas tiveram que voltar.
   • Das que voltaram, a maioria (83%) foi tratada e foi para casa no mesmo dia. Ninguém ficou no hospital.
   • O "Quase Desastre": Eles encontraram apenas 4 casos em 6 anos onde o redirecionamento poderia ter sido perigoso (como um paciente com um problema cardíaco que não sabia que era grave). Isso é um número muito baixo, o que prova que o sistema é seguro.

O Desafio da "Dor de Barriga"

O estudo encontrou um "vilão" específico: a dor de barriga.
Muitas pessoas com dor de barriga foram enviadas para a clínica, mas acabaram voltando ao PS porque os médicos precisavam descartar uma apendicite (inflamação do apêndice).

• Analogia: É como se a portaria dissesse "vá para a clínica", mas a clínica dissesse "não, isso pode ser um incêndio, volte para o PS".
• A boa notícia: Mesmo com esse "vai e vem", ninguém sofreu danos graves. O tempo perdido foi pequeno (cerca de 13 minutos a mais), e como o sistema de triagem é inteligente, quem volta para o PS é atendido rapidamente.

Por Que Isso Funcionou? (A Lição para o Futuro)

O estudo é uma lição de como fazer as coisas funcionarem na vida real:

• Não foi apenas um projeto de pesquisa: O sistema foi construído com a ajuda de todos (médicos, enfermeiros, gestores) desde o início.
• Integração: O sistema estava "embutido" no computador da enfermeira. Não era um papel extra para preencher, era parte do trabalho diário.
• Satisfação da Equipe: As enfermeiras, que tinham mais trabalho, sentiram que o PS ficou menos caótico e que o trabalho delas tinha mais sentido. Isso fez com que elas continuassem usando o sistema mesmo sem o dinheiro extra do projeto.

Resumo em Uma Frase

Este estudo prova que, quando você cria um sistema inteligente para separar o "leve" do "grave" na entrada do hospital, e envolve a equipe no processo, essa solução pode se tornar parte da cultura do hospital e continuar salvando tempo e vidas por anos, mesmo sem pesquisadores vigiando de perto.

É como ensinar uma cidade a usar um semáforo inteligente: no começo, precisa de um engenheiro para ajustar, mas depois, a cidade inteira se beneficia e o trânsito flui melhor para sempre.

Resumo técnico

Título do Estudo

Triagem e Encaminhamento em Departamentos de Emergência e Gerais Adjacentes: Um estudo de acompanhamento de seis anos após um ensaio randomizado por clusters.

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1. O Problema

A superlotação dos Serviços de Urgência (SU/ED) é um problema persistente nos sistemas de saúde europeus. Muitos pacientes que apresentam problemas agudos fora do horário de expediente (OOH) optam pelo SU em vez da atenção primária, devido à acessibilidade e à percepção de gravidade. Embora uma parte substancial dessas consultas possa ser gerenciada na atenção primária (através de Cooperativas de Médicos de Família - GPCs), a expansão dessas redes não resultou automaticamente na redução do uso do SU.

Havia uma necessidade de validar, a longo prazo, a eficácia e a segurança de intervenções de triagem física que redirecionem pacientes de baixa acuidade do SU para a atenção primária, especialmente após a conclusão de ensaios clínicos controlados (RCTs), onde os recursos de pesquisa e monitoramento intensivo deixam de existir.

2. Metodologia

O estudo é um acompanhamento de seis anos (de março de 2019 a fevereiro de 2025) de um Ensaio Controlado Randomizado (RCT) anterior realizado em Antuérpia, Bélgica.

• Desenho do Estudo: Análise observacional retrospectiva de dados clínicos rotineiros e revisão de casos.
• Intervenção Original (eMTS): Uma ferramenta de triagem liderada por enfermeiros, baseada no Sistema de Triagem de Manchester (MTS), mas estendida (eMTS). O sistema permitia que pacientes com urgência clínica baixa (categorias 4 e 5 do MTS) fossem redirecionados para uma GPC co-localizada, desde que não necessitassem de cuidados hospitalares (ex: exames de sangue, imagem, sutura).
• Dados Coletados:
  • Dados Rotineiros: Extraídos dos registros eletrônicos de saúde da GPC (Mediris) e do SU (E.care). Incluiu demografia, motivo da consulta (ICPC-2), urgência avaliada pelo médico e origem do paciente.
  • Revisão de Casos: Uma análise detalhada de todos os pacientes que foram triados para a GPC, atendidos lá, mas posteriormente reencaminhados de volta ao SU ("back-referred").
• Critérios de Segurança: Taxa de reencaminhamento ao SU, características dos pacientes reencaminhados e identificação de erros de triagem (questões menores ou maiores que poderiam levar a morbidade/mortalidade).
• Período de Estudo: Cobriu o período do RCT original, a pandemia de COVID-19 e o período pós-pandemia, totalizando quase 6 anos de dados.

3. Principais Contribuições

• Evidência de Sustentabilidade: É um dos primeiros estudos a demonstrar que uma intervenção de triagem baseada em RCT pode ser mantida na prática clínica rotineira por seis anos, sem recursos dedicados de pesquisa ou um plano de implementação pós-ensaio explícito.
• Análise de Segurança em Longo Prazo: Fornece dados robustos sobre a segurança do redirecionamento de pacientes, analisando uma amostra muito maior de casos de reencaminhamento do que o estudo original.
• Insights sobre Implementação Real: Destaca que a integração em software clínico rotineiro, o envolvimento das partes interessadas (stakeholders) e a percepção positiva da equipe são fatores críticos para a sustentabilidade, superando a falta de um plano formal de implementação pós-ensaio.

4. Resultados

• Eficiência e Volume:
  • De 110.941 pacientes triados no SU, 6.722 (6,1%) foram gerenciados na GPC.
  • Isso representou 11% de todas as consultas da GPC.
  • A proporção variou ao longo do tempo: caiu para 3-4% durante a pandemia (2020-2021) e aumentou para 9-11% no período pós-pandemia (2023-2025).
• Perfil dos Pacientes:
  • Os pacientes redirecionados apresentavam principalmente queixas digestivas, respiratórias e musculoesqueléticas.
  • A urgência clínica era comparável à população geral da GPC (nenhum caso classificado como "altamente urgente" ou "ameaçador à vida" pela GPC).
• Segurança (Reencaminhamento):
  • Apenas 3% dos pacientes redirecionados para a GPC foram reencaminhados de volta ao SU, uma taxa inferior à dos pacientes que foram à GPC por outros motivos (5%).
  • Desfechos Clínicos: 83% dos reencaminhados foram tratados como pacientes ambulatoriais no SU; apenas 17% foram hospitalizados.
  • Análise de Erros de Triagem:
    • Foram identificados 4 casos de questões maiores (ex: angina instável, oclusão arterial, infarto não tratado devido a restrições de tratamento, trabalho de parto não detectado).
    • Foram identificados 18 casos de questões menores (ex: atraso no tratamento de fraturas, mas sem risco de morbidade adicional).
    • Não houve evidência de aumento de morbidade ou mortalidade decorrente do processo de triagem.
• Caso Específico (Apendicite): O motivo mais comum de reencaminhamento foi dor abdominal para exclusão de apendicite. A taxa de apendicite confirmada foi de 24% (7 casos), o que é consistente com a literatura, e nenhum desses casos foi julgado como um erro de triagem crítico, pois o tempo de espera total permaneceu dentro de limites seguros.

5. Significado e Conclusões

• Viabilidade Clínica: A ferramenta de triagem eMTS demonstrou ser clinicamente viável e segura a longo prazo, integrando-se permanentemente à prática rotineira.
• Sustentabilidade sem Recursos Extra: O sucesso da continuidade da intervenção, mesmo após o fim do financiamento do RCT e da remoção de recursos extras (como uma enfermeira dedicada), sugere que a aceitação pela equipe e a utilidade percebida (redução da carga de trabalho no SU) são motores mais fortes para a sustentabilidade do que o financiamento externo.
• Recomendações Futuras: O estudo enfatiza a necessidade de incluir planos explícitos de implementação pós-ensaio no desenho inicial de estudos futuros para garantir a continuidade e a escalabilidade de intervenções bem-sucedidas.
• Desafios Remanescentes: A triagem de dor abdominal e a exclusão de apendicite continuam sendo desafios, sugerindo a necessidade de revisão dos fluxogramas específicos para essa condição para melhorar a confiança da equipe e dos pacientes.

Em resumo, o estudo valida que o redirecionamento de pacientes de baixa acuidade do SU para a atenção primária é uma estratégia segura e eficiente que pode ser mantida na rotina hospitalar, desde que haja integração tecnológica e adesão das equipes clínicas.