Cost-effectiveness of antenatal screening for pre-eclampsia using PlGF and sFlt-1/PlGF ratio in Tanzania: A pre-trial health economic modelling study

这项产前卫生经济学建模研究表明，在坦桑尼亚引入基于胎盘生长因子（PlGF）及可溶性 fms 样酪氨酸激酶 -1/胎盘生长因子（sFlt-1/PlGF）比值的子痫前期产前生物标志物筛查具有潜在的成本效益，尤其是针对初产妇时，其增量成本效益比在每避免一个伤残调整生命年 184.15 至 1,011.78 美元之间。

要点

将怀孕想象成一段漫长而重要的旅程。对大多数人来说，这是一帆风顺的航行，但对一些人而言，一场名为子痫前期的危险风暴可能突然降临。这场风暴会导致高血压，并可能伤害母亲和婴儿。在坦桑尼亚等地，这场风暴是造成悲剧的主要原因，往往因未被察觉而酿成无法挽回的后果，因为目前的筛查方式就像仅凭观察云层并询问“你以前经历过风暴吗？”来预测风暴一样。

本文是一项财务与健康预测（即“预试验”研究），旨在回答一个简单的问题：坦桑尼亚开始使用特殊的“风暴探测器”（血液检测）来早期发现这些高危妊娠，是否值得？

以下是使用日常类比对该研究的拆解：

三条路线

研究人员比较了管理这段旅程的三种不同方式：

1. 旧地图（当前做法）： 医生查看母亲病史并检查其血压。如果她看起来有风险，就会对她进行密切监测；如果她看起来没有风险，则可能完全错过这场风暴。
2. 路线 1：预警系统（策略 1）： 在怀孕早期（16 周之前）增加一种特殊的血液检测，称为PlGF。如果检测结果显示“风暴将至”，母亲将接受每日低剂量阿司匹林（如同盾牌）以及额外的检查。
3. 路线 2：中途检查（策略 2）： 等到怀孕中期（24 周）再检测另一种血液指标（sFlt-1/PlGF 比值）。如果检测结果显示“风暴将至”，母亲将获得额外检查，但不会服用阿司匹林，因为此时盾牌已无法发挥作用。

成本与收益

研究人员构建了一个计算机模型，观察每种路线下 3,000 名女性的情况。他们衡量了两项指标：

• 成本： 医疗系统和患者花费的金额。
• 收益： 避免了多少“糟糕的日子”（残疾或过早死亡）。他们将这些称为“伤残调整生命年”（DALYs）。可以将 DALY 想象成国家欠下的“健康债务”，目标就是偿还这笔债务。

结果：

• 路线 1（预警系统）是赢家。 每避免一个“健康债务”（DALY），系统成本约为410 美元。在坦桑尼亚，这被认为是一笔“非常划算的交易”（就像以低廉价格购买了一把高质量雨伞）。
• 路线 2（中途检查）成本更高。 避免同样数量的不良结局，成本约为1,011 美元。按某些标准来看，这仍是一笔“不错的交易”，但不如路线 1 划算。
• “初产妇”的转折： 研究人员还提出：“如果我们只对这些第一次生孩子的妇女使用这些昂贵的检测会怎样？”（初产妇更难通过旧地图预测）。在这种情况下，路线 1 变得更加经济高效（每单位收益约184 美元），使其成为更划算的选择。

为什么路线 1 胜出

研究发现，时机至关重要。

• 路线 1能尽早捕捉到风暴。这使得医生能在风暴开始前提供“盾牌”（阿司匹林），这对于阻止最危险的风暴类型（早产性子痫前期）非常有效。
• 路线 2等待时间过长。等到检测完成时，“盾牌”（阿司匹林）已不再起作用。你只能监测风暴，这在防止最严重损害方面效果较差。

“如果”情景

研究人员谨慎地测试了他们的假设，就像检查地图是否准确一样：

• 依从性： 他们假设 80% 的女性会实际服用阿司匹林并参加额外检查。如果比例更低，该计划的成本效益就会降低。
• 患病率： 如果子痫前期的发生率低于预期，这些检测的价值就会降低。
• 灵敏度： 他们使用了来自富裕国家的检测准确性数据，假设这些检测在坦桑尼亚同样有效。

结论

该论文得出结论：引入早期血液检测（路线 1）对坦桑尼亚而言是一项明智的财务与健康举措。 它以系统可能负担得起的价格挽救生命并减少痛苦。

然而，作者明确指出：这仅仅是一个预测。 这是一项“预试验”研究。他们尚未实际开展完整的实验。他们的意思是：“基于我们的数学计算和现有数据，这看起来是个好主意。我们应该着手开展真正的试验，以证明其在现实世界中的有效性，尤其要聚焦于初产妇。”

简而言之： 购买一套廉价的早期预警系统和盾牌，总比等到风暴来袭后再试图修复损害要好得多。

技术摘要

技术摘要：坦桑尼亚产前子痫前期筛查的成本效益

问题陈述
子痫前期（PE）是孕产妇和新生儿发病及死亡的主要原因，特别是在中低收入国家（LMICs）。在坦桑尼亚，子痫前期和子痫约占孕产妇死亡率的 22% 和死胎率的 41%。坦桑尼亚目前的产前护理（ANC）依赖于基于风险因素的偶然性筛查，其预测价值有限，无法识别大量高危妇女。虽然基于生物标志物的筛查（使用胎盘生长因子 [PlGF] 和可溶性 fms 样酪氨酸激酶 -1 [sFlt-1]/PlGF 比值）在高收入国家（HICs）已被证明有效，但其在资源匮乏环境中的适用性、性能及经济影响仍有待探索。本研究通过进行试验前卫生经济学评估，填补了证据空白，旨在为坦桑尼亚 PRESHA（预防妊娠和分娩中严重高血压不良事件）研究的设计提供依据。

方法
作者利用 Microsoft Excel 开发了一个决策树模型，在假设的 3,000 名坦桑尼亚妇女队列（孕周<20 周）中，比较了三种策略，时间跨度为一年（妊娠加产后三个月）。分析采用医疗卫生部门视角，成本以 2023 年美元表示，健康结果以伤残调整生命年（DALYs）衡量。

比较的三种策略如下：

1. 现行做法：仅识别孕产妇风险因素，无特定的风险分层或针对高危妇女的预防措施。
2. 策略 1：在妊娠 16 周前增加平均动脉压（MAP）和 PlGF 测量。高危妇女接受早期低剂量阿司匹林预防及密切监测（额外四次产前检查和两次超声检查）。
3. 策略 2：从妊娠 24 周起增加 MAP 和 sFlt-1/PlGF 比值测量。高危妇女仅接受密切监测（不使用阿司匹林，因为晚期开始使用无效）。

关键数据输入包括当地患病率（4.2% 的 PE/子痫）、源自高收入国家研究的筛查灵敏度/特异性（假设当地阈值将产生可比性能），以及筛查、阿司匹林、监测和不良事件的成本估算。研究采用了两个成本效益阈值（CETs）：WHO-CHOICE 标准（人均 GDP 的 1 倍和 3 倍）以及基于机会成本的阈值（人均 GDP 的 45%）。敏感性分析包括包含 2,000 次蒙特卡洛迭代的概率敏感性分析（PSA）和单因素敏感性分析。此外，还进行了情景分析，以评估仅限于初产妇的筛查。

主要结果

• 基准案例分析：与现行做法相比，策略 1 产生的增量成本效益比（ICER）为每避免一个 DALY 花费 410.45 美元，而策略 2 的 ICER 为每避免一个 DALY 花费 1,011.78 美元。
• 成本效益判定：在 WHO-CHOICE 阈值（人均 GDP 的 3 倍，约 3,673 美元）下，两种策略均被视为具有成本效益。然而，在更严格的机会成本阈值（人均 GDP 的 45%，约 551 美元）下，仅策略 1 仍具有成本效益。在大多数迭代中，策略 2 被策略 1 所占优。
• 临床结果：策略 1 在预防死胎方面最有效，而策略 2 导致的孕产妇近死亡事件（MNMs）数量最少。在模型中，两种策略均未显著改善孕产妇死亡率。
• 情景分析（初产妇）：当筛查仅限于初产妇（约占人口的 23%）并加强对经产妇的护理时，ICER 显著改善：策略 1 为184.15 美元，策略 2 为413.33 美元。在此情景下，两种策略在所有测试阈值下均保持成本效益。
• 敏感性：策略 1 的 ICER 对足月子痫前期病例比例、PE 患病率以及密切监测的有效性最为敏感。

主要贡献

• 撒哈拉以南非洲的首次试验前评估：这是撒哈拉以南非洲地区首次对基于生物标志物的 PE 筛查进行计划中的成本效益分析，为正在进行的 PRESHA 试验提供了框架。
• 关键参数的识别：研究确定了关键的数据缺口，特别是关于当地筛查灵敏度/特异性、预防性治疗依从率以及中低收入国家环境中不良事件相对风险降低的数据。这些参数被列为即将开展的试验中数据收集的重点。
• 战略定位：分析表明，针对初产妇进行生物标志物筛查，同时为经产妇维持基于风险因素的护理，为资源受限环境提供了一条极具成本效益的实施途径。
• 早期干预的验证：结果强化了早期筛查（策略 1）的经济价值，该策略使得阿司匹林预防成为可能，而阿司匹林主要在预防早产子痫前期方面有效。

意义与主张
该论文声称，基于生物标志物的子痫前期筛查在坦桑尼亚具有成本效益的潜力，特别是在妊娠早期引入并针对初产妇时。作者强调，他们的发现基于试验前模型，在未经进一步验证的情况下，不应直接用于指导临床实践。

本研究的意义在于其作为全面试验性经济评估准备步骤的作用。它表明，即使在保守阈值下，引入 PlGF 筛查（策略 1）也极可能“极具成本效益”，而晚期筛查（策略 2）则较不理想。作者得出结论，虽然最终的政策建议必须等待 PRESHA 试验结果，但其分析支持将早期生物标志物筛查分阶段整合到产前护理中，从初产妇开始，以改善资源匮乏环境中的孕产妇和新生儿结局。他们还强调了开发适合当地的生物标志物阈值和即时检测（POCT）以确保可行性的必要性。