Optimized hypertension care for people with high blood pressure by improved integrated care and self-management tools: a mixed-methods study

ملخص تقني: تحسين رعاية ارتفاع ضغط الدم عبر الدعم المتكامل من الخبراء وأدوات الإدارة الذاتية

بيان المشكلة
لا يزال ارتفاع ضغط الدم يمثل تحدياً عالمياً كبيراً، حيث يحقق حوالي 40% فقط من الأفراد في البلدان ذات الدخل المرتفع مستويات ضغط الدم المستهدفة. يؤدي ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط إلى زيادة الاعتلال والوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية. وبينما تنبع العديد من حالات ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط من عوامل سلوكية يمكن تعديلها (مثل عدم الالتزام بتناول الأدوية، والنظام الغذائي، ونمط الحياة) والمحددات الاجتماعية للصحة (SDOH) بدلاً من المقاومة الدوائية الحقيقية، فإن مقدمي الرعاية الصحية (HCPs) غالباً ما يواجهون صعوبة في التمييز بين هذه الأسباب وارتفاع ضغط الدم المقاوم. ويؤدي هذا الغموض في كثير من الأحيان إلى إحالات يمكن تجنبها إلى الرعاية الثانوية. علاوة على الملحوظ، أعرب مقدمو الرعاية الصحية عن حاجتهم إلى تعاون أفضل مع الرعاية الثانوية، وأدوات لتعزيز مهاراتهم في التواصل مع الآخرين، ومزيد من الوقت للتواصل مع المرضى.

المنهجية
استخدمت هذه الدراسة تصميماً تنفيذياً مختلط المناهج متقارناً أُجري في عيادات الممارسة العامة في لاهاي، هولندا، بين نوفمبر 2022 ونوفمبر 2023. كان التدخل متعدد المكونات، ويتميز بـ:

1. فريق خبراء القلب والأوعية الدمية: خدمة استشارة عن بُعد تقدم نصائح مصممة خصيصاً لإدارة العوامل السلوكية، والمحددات الاجتماعية للصحة، والتعديلات الدوائية، أو الإحالات لحالات ارتفاع ضغط الدم المشتبه بها.
2. صندوق أدوات الإدارة الذاتية: يتضمن أجهزة مراقبة ضغط الدم، وأدوات الحوار، وأجهزة قياس الخطوات لتحفيز الإدارة الذاتية للمريض.

مجتمع الدراسة وجمع البيانات:

• المشاركون: شملت الدراسة 13 عيادة ممارسة عامة (6 في مناطق ذات وضع اجتماعي واقتصادي [SEP] مرتفع، و7 في مناطق ذات وضع اجتماعي واقتصادي منخفض). تمت دعوة 591 مريضاً مؤهلاً (بالغون يعانون من ارتفاع ضغط الدم مع تناول دواءين على الأقل)، قدم 176 منهم الموافقة، وأكمل 165 منهم الدراسة.
• تفاعل مقدمي الرعاية الصحية: شارك 32 طبيباً عاماً (GPs) و16 ممرضاً ممارساً (NPs). أُجريت مقابلات شبه منظمة مع 7 أطباء عامين و5 ممرضين ممارسين.
• الأطر المستخدمة:
  • النوعي: تم تحليل المقابلات باستخدام الإطار الموحد لأبحاث التنفيذ (CFIR) لتحديد العوائق والميسرات.
  • الكمي (مقدمو الرعاية الصحية): تم استخدام استبيان محددات سلوك التنفيذ (DIBQ)، بناءً على الإطار النظري للمجالات (TDF)، لتقييم المحددات السلوكية.
  • الكمي (المرضى): تم استخراج بيانات السجل الطبي الإلكتروني (EMR) للنتائج السريرية (الضغط الانقباضي SBP، الضغط الانبساطي DBP، الهيموجلوبين السكري HbA1c، معدل الترشيح الكبيبي التقديري eGFR، الكوليسترول الضار LDL، مؤشر كتلة الجسم BMI) والخصائص الديموغرافية.
• التحليل: تم اشتقاق استراتيجيات التنفيذ من خلال مطابقة العوائق المحددة مع أداة توصيات الخبراء لتنفيذ التغيير (ERIC).

المساهمات الرئيسية والنتائج

• الاعتماد والجدوى:

  • فريق الخبراء: حظي فريق خبراء القلب والأوعية الدموية باستقبال جيد واعتُبر ذا قيمة. تم إجراء 33 استشارة فريدة. وفي 31 حالة، كانت النصيحة هي الاستمرار في العلاج في الرعاية الأولية. وبدون هذا الدعم، كان من المرجح أن تؤدي 45.2% من هذه الحالات إلى استشارة طبيب متخصص، و35.5% إلى إحالة للرعاية الثانوية.
  • تفاوت الاستخدام: استخدم الممرضون الممارسون (NPs) فريق الخبراء بشكل متكرر أكثر من الأطباء العامين (GPs)، لأن رعاية القلب والأوعية الدموية هي تركيزهم الأساسي. وشعر الأطباء العامون غالباً أنه بإمكانهم إدارة الحالات بشكل مستقل أو افتقروا إلى الشعور بالحاجة الملحة للاستشارة.
  • جدوى صندوق الأدوات: اعتُبر صندوق أدوات الإدارة الذاتية، وتحديداً أجهزة مراقبة ضغط الدم المتصلة بالتطبيقات، أمراً صعباً ومعقداً للغاية للاستخدام في الممارسة اليومية. وأشار مقدمو الرعاية الصحية إلى صعوبات في الإعداد، والاتصال، وتثقيف المرضى، مما أدى إلى تفضيل القياسات التقليدية داخل العيادة.

• عوائق التنفيذ:
  تم تحديد ثلاثة عوائق رئيسية:

  1. نقص الإلحاح المدرك: شعر مقدمو الرعاية الصحية أن سير العمل الحالي كافٍ، وأن التدخل لم يندمج في الروتين اليومي أو يقدم حافزاً واضحاً لتغيير السلوك.
  2. عدم كفاية دعم التنفيذ: نقص وجود "قادة تنفيذ" أو "أبطال" مخصصين داخل العيادات للحفاظ على الأولوية وتنسيق سير العمل.
  3. التعقيد: كانت الأدوات الرقمية (أجهزة مراقبة ضغط الدم) صعبة للغاية بالنسبة لكل من مقدمي الرعاية الصحية والمرضى لدمجها بفعالية.

• النتائج السريرية:

  • انخفض متوسط الضغط الانقباضي من 158 ملم زئبق عند خط الأساس إلى 148 ملم زئبق بعد 12 شهراً.
  • انخفض متوسط الضغط الانبساطي من 87 ملم زئبق إلى 85 ملم زئبق.
  • كان انخفاض الضغط الانقباضي أكثر وضوحاً في مجموعة الوضع الاجتماعي والاقتصادي المرتفع (من 159 إلى 148 ملم زئبق) مقارنة بمجموعة الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض (من 156 إلى 151 ملم زئبق).
  • ارتفع عدد الأدوية الموصوفة لخفض ضغط الدم قليلاً من 2.8 إلى 3.0.
  • ملاحظة: ذكر المؤلفون صراحةً أنه لا يمكن ربط تغيرات ضغط الدم هذه بشكل قاطع بالتدخل بسبب غياب مجموعة ضابطة واحتمالية حدوث "الارتداد نحو المتوسط".

• الاستراتيجيات المقترحة:
  بناءً على مطابقة CFIR-ERIC، تم تحديد ثلاث استراتيجيات لتحسين عمليات التنفيذ المستقبلية:

  1. تحديد وإعداد الأبطال: تعيين أفراد متحمسين (من المحتمل أن يكونوا ممرضين ممارسين أو مديري عيادات) لقيادة عملية الاعتماد.
  2. تطوير مخطط تنفيذ رسمي: إنشاء خطة مهيكلة لدمج الابتكار في سير العمل والحفاظ على الأولوية.
  3. تعزيز القدرة على التكيف: تعديل التدخل لتقليل التعقيد، مثل السماح للمرضى باختيار أجهزة مراقبة ضغط دم أبسط أو التركيز على استشارات فريق الخبراء خصيصاً للممرضين الممارسين.

الأهمية والادعاءات
يدعي البحث أن استراتيجيات التنفيذ المهيكلة ضرورية لتحسين تدخلات رعاية ارتفاع ضغط الدم. وتوضح الدراسة أنه بينما يعد فريق خبراء القلب والأوعية الدموية مورداً عملياً وذا قيمة للرعاية الأولية، فإن اعتماده يعوقه قضايا دمج سير العمل ونقص الإلحاح المدرك بين الأطباء العامين. وتقترح الدراسة أن استهداف الممرضين الممارسين كمستخدمين أساسيين لفريق الخباء، بدلاً من الأطباء العامين، قد يعزز التأثير والكفاءة. علاوة على ذلك، تسلط النتائج الضوء على أن أدوات الإدارة الذاتية الرقمية يجب أن تكون سهلة الاستخدام ومدعومة بالمساعدة التقنية لتكون مجدية في بيئات الرعاية الأولية. وتساهم هذه الدراسة في الأدبيات المتعلقة بالتعاون بين التخصصات من خلال إظهار كيفية دمج الرعاية الأولية والثانوية، بشرط معالجة عوائق التنفيذ المتعلقة بسير العمل، والتعقيد، وملاءمة الأدوار من خلال استراتيجيات قائمة على الأدلة.