Optimized hypertension care for people with high blood pressure by improved integrated care and self-management tools: a mixed-methods study

네덜란드 일반 진료소에서 고혈압 관리를 위해 심혈관 전문가 팀과 자기 관리 도구 상자를 결합한 중재를 평가한 이 혼합 방법 연구는 전문가 지원이 특히 간호사에게 유용하다고 평가하면서도 도구 상자의 사용이 어렵다고 지적하여 최적의 치료를 위해 구조화된 구현 전략이 필요하다고 결론지었습니다.

핵심

다음은 간단한 언어와 일상적인 비유를 사용하여 이 연구를 설명한 것입니다.

큰 그림: 고혈압을 위한 새로운 도구 세트

고혈압을 집의 고집스러운 누수로 상상해 보세요. 이를 고치려면 보통 렌치 (약물) 와 집주인의 노력 (생활 습관 개선) 이 필요합니다. 하지만 때로는 누수가 멈추지 않고, 집주인이 단순한 패치로 해결할지 아니면 새 파이프 전체를 교체해야 할지 알지 못하는 경우가 있습니다.

이 연구에서 네덜란드의 연구자들은 이러한 고집스러운 누수를 고치기 위해 의사들과 간호사들을 위한"수퍼 헬퍼 키트"를 만들어 보려고 시도했습니다. 이 키트에는 두 가지 주요 구성 요소가 있었습니다:

1. "브레인 트러스트"팀: 전화나 컴퓨터를 통해 조언을 제공할 수 있는 심장 전문가 그룹으로, 지역 정비공들을 위한 백업 팀 역할을 했습니다.
2. "셀프 체크"도구 상자: 환자들이 스스로 모니터링할 수 있는 도구들이 들어 있는 상자로, 혈압계, 보행계 (걸음 수 계수기), 대화 가이드 등이 포함되었습니다.

연구자들은 이 키트가 사용하기 쉬운지 (실현 가능성) 그리고 지역 클리닉들이 실제로 이를 사용하고자 하는지 (채용) 를 확인하고 싶었습니다.

어떻게 테스트했는지

그들은 헤이그의 13 개 지역 클리닉 (일반 진료소) 에서 파일럿 프로그램을 운영했습니다. 그들은 이미 최소 두 가지 종류의 약물을 복용 중인 고혈압 환자를 초대했습니다.

• 주역들: 이 연구는 의사 (일반의, GPs) 와 간호사 (NP) 모두를 살펴보았습니다. GPs 를 진료소의 모든 일을 처리하는"일반 관리자"로, NP 들은 심장과 당뇨 치료에 집중하는"전문가"로 생각하세요.
• 방법: 그들은 단순히 의료 기록만 본 것이 아니라, 직원들과 대화하고 설문을 보내며 새로운 도구들을 어떻게 사용하는지 관찰했습니다. 무엇이 작동하고 무엇이 방해가 되는지 파악하기 위해 특별한"규칙집 (CFIR)"을 사용했습니다.

그들이 발견한 것: 좋은 점, 나쁜 점, 그리고 혼란스러운 점

1. "브레인 트러스트"는 인기 있었지만 (일부에게만)

전문가 팀은 전화를 걸어 즉시 연결할 수 있는 현명한 삼촌과 같았습니다. 지역 간호사들이 그들에게 전화를 걸면 훌륭한 조언을 받았습니다.

• 결과: 간호사 (NP) 들은 이 서비스를 사용하는 것을 좋아했습니다. 환자를 병원으로 보내지 않고도 문제를 해결하는 데 도움이 되었다고 느꼈습니다.
• 단점: 일반 의사 (GPs) 는 이를 거의 사용하지 않았습니다. 그들은 이미 좋은 일을 하고 있으며 추가적인 도움이 시급하지 않다고 느꼈습니다. 완벽한 스테이크를 요리하는 법을 이미 알고 있는 셰프가 양념에 대한 조언을 위해 미쉐린 스타 셰프에게 전화를 걸 필요가 없다고 느끼는 것과 같습니다.
• 영향: 팀의 자문을 구한 33 건 중 31 건에서 그들은"여기서 환자를 계속 치료하라"고 말했습니다. 이 팀이 없었다면 이들 환자의 거의 절반이 불필요하게 전문가나 병원으로 보내졌을지도 모릅니다.

2. "셀프 체크"도구 상자는 너무 복잡했습니다

연구자들은 스마트폰 앱과 연결해야 하는 첨단 혈압계가 들어 있는 상자를 환자에게 주었습니다.

• 문제: 환자와 직원들은 사용하기 너무 어렵다고 느꼈습니다. TV 를 켜고 싶을 때 50 개의 버튼이 달린 리모컨을 주는 것과 같았습니다.
• 결과: 사람들은 앱이 혼란스럽고 설정이 어렵고 전체 과정이 번거롭다고 느꼈습니다. 이 때문에 대부분의 사람들은 간호사가 진료소에서 혈압을 재는 예전 방식으로 돌아갔습니다. 세련된 디지털 도구들은 결국 먼지만 쌓이게 되었습니다.

3. "긴급성"이 부족했습니다

연구는 클리닉들이 이미 너무 바빠서 새로운 복잡한 시스템을 추가하는 것이 이미 가득 찬 카트에 또 다른 무거운 상자를 추가하는 것과 같다고 발견했습니다.

• 장벽: 사무실에서 everyone 을 새로운 도구 사용으로 이끄는"주도자 (챔피언)"가 없었습니다. "이봐요, 이 새로운 방법을 한번 시도해 봅시다"라고 말하는 특정 사람이 없었기 때문에 직원들은 항상 하던 대로 계속했습니다.
• 설문: 직원들에게 그들의 감정에 대해 물었을 때, 그들은 환자를 돕고 싶다고 말했지만 (높은 낙관주의), 실제로 일상 루틴을 바꾸기 위한 사회적 지지와 습관이 부족하다고 느꼈습니다.

건강 결과

연구자들은 환자의 혈압이 실제로 개선되었는지도 확인했습니다.

• 숫자: 평균적으로 환자의 혈압은 12 개월 동안 158/87에서 148/85로 떨어졌습니다.
• 주의점: 연구자들은 이 새로운"수퍼 헬퍼 키트"가 이 감소를 일으켰다고 100% 확신할 수는 없다고 조심스럽게 말합니다. 단순히 환자들이 더 면밀히 관찰되었거나 혈압이 자연스럽게 변동했을 수도 있습니다. 그러나 숫자가 떨어지고 악화되지 않았다는 것은 좋은 신호입니다.

최종 판결: 무엇을 바꿔야 할까?

이 연구는 아이디어는 좋았지만 실행은 조정이 필요하다고 결론 내렸습니다. 그들은 미래를 위해 세 가지 구체적인 수정 사항을 제안했습니다:

1. "캡틴"을 선정하세요: 모든 클리닉은 새로운 도구 사용을 everyone 에게 상기시키는 임무를 가진 동기 부여된 사람 (주도자) 한 명이 필요합니다.
2. 청사진을 만드세요: 직원들이 바쁜 하루에 이 새로운 작업을 어떻게 정확히 맞출지 알 수 있도록 명확하고 단계별 계획을 세우세요.
3. 도구를 단순화하세요: 복잡한 앱을 환자에게 강요하는 대신 그들이 더 간단한 장치를 선택하게 하세요. 또한, 바쁜 일반 의사들을 설득하기보다는 실제로 이를 가장 많이 사용한 간호사 (NP) 들에게"브레인 트러스트"팀의 초점을 맞추세요.

간단히 말해: "브레인 트러스트"는 귀중한 자원이었지만,"셀프 체크"도구들은 너무 복잡했고, 직원들은 이를 사용하는 습관을 들이기 위해 더 많은 도움이 필요했습니다. 이 연구는 키트가 고혈압을"완치"했다고 증명하지는 않았지만, 더 나은 조직화와 더 간단한 도구로 이 키트가 치료 팀의 매우 유용한 부분이 될 수 있음을 증명했습니다.

기술 요약

기술 요약: 통합 전문가 지원 및 자가 관리 도구를 통한 최적화된 고혈압 관리

문제 제기
고혈압은 여전히 전 세계적 주요 과제로, 고소득 국가의 개인 중 약 40% 만 목표 혈압 (BP) 수치를 달성하고 있습니다. 조절되지 않은 고혈압은 심혈관 질환의 발병률과 사망률을 증가시킵니다. 조절되지 않은 혈압의 많은 사례는 진정한 약물 내성보다는 약물 순응도, 식이, 생활 방식과 같은 수정 가능한 행동 요인 및 건강의 사회적 결정 요인 (SDOH) 에서 비롯되지만, 1 차 진료 제공자 (HCP) 들은 종종 이러한 원인과 난치성 고혈압을 구별하는 데 어려움을 겪습니다. 이러한 모호성은 종종 2 차 진료로의 불필요한 의뢰로 이어집니다. 또한, HCP 들은 2 차 진료와의 더 나은 협력, 대인 관계 기술을 향상시키는 도구, 그리고 환자 소통을 위한 더 많은 시간이 필요하다고 밝혔습니다.

연구 방법
본 연구는 2022 년 11 월부터 2023 년 11 월까지 네덜란드 헤이그의 일반 진료소에서 수행된 수렴형 혼합 방법론 구현 설계를 사용했습니다. 개입은 다중 구성 요소로 다음과 같은 특징을 가졌습니다:

1. 심혈관 전문가 팀: 행동 요인, SDOH, 약물 조정 또는 의심되는 2 차 고혈압에 대한 의뢰 등 관리에 관한 맞춤형 조언을 제공하는 원격 진료 서비스.
2. 자가 관리 도구 상자: 환자의 자가 관리를 촉진하기 위한 혈압계, 대화 도구, 그리고 보행계를 포함.

연구 대상 및 데이터 수집:

• 참가자: 13 개 일반 진료소 (고 사회경제적 지위 [SEP] 지역 6 개, 저 SEP 지역 7 개) 가 포함되었습니다. 자격 요건을 갖춘 환자 (최소 두 가지 약물로 고혈압이 있는 성인) 591 명에게 초대장이 발송되었고, 176 명이 동의하여 165 명이 연구를 완료했습니다.
• HCP 참여: 32 명의 일반의 (GPs) 와 16 명의 간호사 (NPs) 가 참여했습니다. 7 명의 GP 와 5 명의 NP 와 반구조화된 인터뷰가 수행되었습니다.
• 프레임워크:
  • 정성적: 인터뷰는 구현 장벽과 촉진 요인을 식별하기 위해 구현 연구 통합 프레임워크 (CFIR) 를 사용하여 분석되었습니다.
  • 정량적 (HCP): 행동 결정 요인을 평가하기 위해 이론적 영역 프레임워크 (TDF) 기반인 구현 행동 결정 요인 질문지 (DIBQ) 가 실시되었습니다.
  • 정량적 (환자): 임상 결과 (수축기 혈압, 이완기 혈압, HbA1c, eGFR, LDL, BMI) 및 인구통계학적 특성을 위해 전자의무기록 (EMR) 데이터가 추출되었습니다.
• 분석: 구현 전략은 식별된 장벽을 구현 변화에 대한 전문가 권고 (ERIC) 도구에 매칭하여 도출되었습니다.

주요 기여 및 발견

• 도입 및 실행 가능성:

  • 전문가 팀: 심혈관 전문가 팀은 호의적으로 받아들여졌으며 가치 있는 것으로 평가되었습니다. 33 건의 고유한 상담이 있었습니다. 31 건의 경우 1 차 진료에서 치료를 계속하라는 조언이 내려졌습니다. 이러한 지원이 없었다면 이러한 사례의 45.2% 는 의료 전문가 상담으로, 35.5% 는 2 차 진료 의뢰로 이어졌을 가능성이 높습니다.
  • 사용 격차: 심혈관 관리가 주요 업무인 간호사 (NPs) 가 일반의 (GPs) 보다 전문가 팀을 더 빈번하게 활용했습니다. GPs 는 종종 독립적으로 사례를 관리할 수 있다고 느꼈거나 상담할 필요성을 느끼지 못했습니다.
  • 도구 상자 실행 가능성: 앱 연결 혈압계를 포함한 자가 관리 도구 상자는 일상적인 진료에서 사용하기에 어렵고 너무 복잡하다고 인식되었습니다. HCP 들은 설정, 연결성, 환자 교육의 어려움을 이유로 들며 전통적인 진료소 내 측정을 선호했습니다.

• 구현 장벽:
  세 가지 주요 장벽이 식별되었습니다:

  1. 지각된 긴급성 부족: HCP 들은 기존 업무 흐름이 충분하다고 느꼈으며, 개입이 일상 업무에 적합하지 않거나 행동 변화를 위한 명확한 인센티브를 제공하지 못한다고 생각했습니다.
  2. 불충분한 구현 지원: 진료소 내에서 우선순위를 유지하고 업무 흐름을 조정할 전담 "구현 리더"또는 챔피언이 부족했습니다.
  3. 복잡성: 디지털 도구 (혈압계) 는 HCP 와 환자 모두에게 효과적으로 통합하기에는 너무 어려웠습니다.

• 임상 결과:

  • 평균 수축기 혈압은 기준선 158 mmHg 에서 12 개월 후 148 mmHg 로 감소했습니다.
  • 평균 이완기 혈압은 87 mmHg 에서 85 mmHg 로 감소했습니다.
  • 수축기 혈압 감소는 저 SEP 그룹 (156 에서 151 mmHg) 에 비해 고 SEP 그룹 (159 에서 148 mmHg) 에서 더 두드러졌습니다.
  • 처방된 혈압 강하제 수는 2.8 에서 3.0 으로 약간 증가했습니다.
  • 참고: 저자들은 대조군이 부족하고 평균 회귀 가능성이 있기 때문에 이러한 혈압 변화가 개입과 명확하게 연결될 수 없다고 명시적으로 밝혔습니다.

• 제안된 전략:
  CFIR-ERIC 매칭에 기반하여 향후 구현을 개선하기 위한 세 가지 전략이 식별되었습니다:

  1. 챔피언 식별 및 준비: 도입을 주도할 동기 부여된 개인 (잠재적으로 NP 또는 진료소 관리자) 을 지정합니다.
  2. 공식 구현 청사진 개발: 혁신을 업무 흐름에 통합하고 우선순위를 유지하기 위한 구조화된 계획을 수립합니다.
  3. 적응성 증진: 환자가 더 간단한 혈압계를 선택하거나 전문가 팀 상담을 NP 에 집중하는 등 복잡성을 줄이기 위해 개입을 수정합니다.

의의 및 주장
본 논문은 구조화된 구현 전략이 고혈압 관리 개입을 최적화하는 데 필수적이라고 주장합니다. 심혈관 전문가 팀이 1 차 진료에 실용적이고 가치 있는 자원임을 보여주지만, 그 도입은 업무 흐름 통합 문제와 GP 들의 지각된 긴급성 부족으로 인해 방해받고 있음을 입증합니다. 본 연구는 GP 보다 NP 를 전문가 팀의 주요 사용자로 타겟팅함으로써 영향력과 효율성을 높일 수 있음을 시사합니다. 또한, 디지털 자가 관리 도구는 1 차 진료 환경에서 실행 가능하려면 사용자 친화적이어야 하며 기술 지원이 뒷받침되어야 함을 강조합니다. 본 연구는 1 차 및 2 차 진료의 통합이 업무 흐름, 복잡성, 역할별 관련성과 관련된 구현 장벽이 증거 기반 전략을 통해 해결될 때 가능함을 보여줌으로써 학제 간 협력에 관한 문헌에 기여합니다.