Effect of health-system continuous quality improvement on long-term retention in HIV care among pregnant and breastfeeding women in the Democratic Republic of Congo: A cluster-randomized trial

في جمهورية الكونغو الديمقراطية، كما هو الحال في أماكن كثيرة، تواجه الأم المصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) رحلة شاقة بعد الولادة. وبينما يمكن للطب الحديث أن يمنع طفلها من وراثة الفيروس، فإن العلاج الذي يحافظ على صحة كليهما يتطلب التزاماً طويل الأمد. إذ يتعين على النساء العودة إلى العيادات بانتظام لتلقي الأدوية والمراقبة، وهي عملية غالباً ما يصبح من الصعب الحفاظ عليها بمجرد تلاشي الضرورة الملحة المرتبطة بالحمل. وتعد هذه الفترة التي تلي الولادة نافذة حرجة حيث تتوقف العديد من النساء عن المجيء لتلقي الرعاية، مما يتركهن وأطفالهن عرضة للخطر. ولا يكمن التحدي الذي يواجه الأنظمة الصحية في مجرد البدء في علاج هؤلاء النساء فحسب، بل في مساعدتهن على الاستمرار في تلقي الرعاية لسنوات، لضمان بقاء الفيروس تحت السيطرة ومنع انتقال العدوى.

ولمعالجة هذه الفجوة المستمرة، اختبر باحثون في مقاطعة كينشاسا نهجاً جديداً لإدارة العيادات يسمى "تحسين الجودة المستمر". فبدلاً من الاكتفاء بإخبار الأطباء بضرورة تقديم أداء أفضل، يتضمن هذا الأسلوب قيام فرق محلية باستخدام البيانات الروتينية لرصد المشكلات واختبار تغييرات صغيرة لإصلاحها. وكان الهدف هو معرفة ما إذا كان تمكين هذه الفرق المحلية بالمعلومات والاجتماعات المنتظمة سيؤدي إلى إبقاء المزيد من النساء في دائرة الرعاية مقارم بالطريقة المعتادة التي تعمل بها العيادات. وركزت الدراسة على النساء الحوامل والمرضعات، وتتبعت ما إذا كنّ قد بقين على اتصال مع أطبائهن، وما إذا كانت مستويات الفيروس لديهن قد انخفضت إلى مستويات غير قابلة للكشف، وما إذا كان أطفالهن قد ظلوا غير مصابين بالفيروس.

أُجريت التجربة في 105 عيادة لصحة الأم والطفل في المقاطعة، موزعة على 35 منطقة صحية. وقبل بدء الدراسة، قام الباحثون بتعزيز كيفية تسجيل بياناتهم اليومية. ثم قاموا بتوزيع المناطق الصحية عشوائياً، حيث تلقت نصف المناطق التدخل الجديد لتحسين الجودة، بينما استمرت المناطق الأخرى في اتباع روتينها المعتاد. وفي المناطق التي خضعت للتدخل، تم تشكيل فرق محلية تجتمع كل بضعة أشهر؛ حيث كانوا ينظرون في الأرقام التي توضح عدد المرضى الذين فُقدوا من المتابعة، ويناقشون العوائق المحددة التي واجهتهم. وباستخدام هذه المعلومات، طوروا استراتيجياتهم الخاصة لتحسين الاستمرارية في الرعاية، مثل إيجاد طرق أفضل لتذكير المرضى بالعودة. ومع مرور الوقت، تولت هذه الفرق المسؤولية الكاملة عن تتبع تقدمها واستمرت في مناقشاتها افتراضياً حتى مع تقدم الدراسة.

أظهرت النتائج فائدة واضحة، وإن كانت متواضعة، لهذا النهج. فمن بين ما يقرب من 2,000 امرأة شاركن في التحليل النهائي، كانت النساء في العيادات التي استخدمت منهج تحسين الجودة أقل عرضة للانقطاع عن الرعاية خلال الأشهر الستة الأولى مقارنة بالعيادات القياسية. وتحديداً، توقفت حوالي 18.6 بالمائة من النساء في مجموعة التدخل عن المجيء للرعاية خلال ستة أشهر، بينما غادرت 21.6 بالمائة من النساء في مجموعة الضبط. وظلت هذه الفجوة مرئية، وإن كانت أقل دقة، مع مرور الوقت، حيث أظهرت مجموعة التدخل معدلات أقل من الانقطاع عن الرعاية في عام وسنتين أيضاً. وكان التحسن أكثر وضوحاً في العيادات التي كانت مدعومة بالفعل من قبل برامج صحية دولية كبرى وفي المناطق الحضرية، مما يشير إلى أن هذا المنهج يعمل بشكل أفضل حيث توجد بعض البنية التحتية القائمة التي يمكن البناء عليها.

ومع ذلك، كشفت الدراسة أيضاً أين وصلت حدود هذا النهج المحلي. فبينما نجحت الفرق في إبقاء المزيد من النساء في العيادة، كانت البيانات اللازمة للتأكد من فعالية العلاج من الناحية البيولوجية مفقودة في كثير من الأحيان. فبالنسبة للعديد من النساء، لم تكن الاختبارات التي تقيس كمية الفيروس في الدم متاحة، مما جعل من المستحيل الجزم بما إذا كانت جهود تحسين الجودة قد أدت إلى تحسين كبح الفيروس. وبالمثل، كانت نتائج اختبارات فيروس نقص المناعة البشرية للأطفال غير متوفرة في كثير من الأحيان، مما حال دون قدرة الباحثين على التوصل إلى استنتاج قاطع حول ما إذا كان التدخل قد نجح في منع انتقال الفيروس من الأم إلى الطفل. ووجد المؤلفون أنه بينما استطاعت الفرق المحلية تعزيز عملياتها الخاصة، إلا أنها لم تستطع إصلاح الإخفاقات في النظام الصحي الأوسع التي حالت دون إنتاج ومشاركة نتائج الاختبارات الحاسمة هذه.

في الختបញ្ចប់، تشير الدراسة إلى أن مساعدة الفرق الصحية المحلية على استخدام بياناتها الخاصة لحل المشكلات يمكن أن يحافظ على بقاء المزيد من النساء في دائرة الرعاية، لا سيما في العام الأول من بدء العلاج. ومع ذلك، تشير النتائج أيضاً إلى أن هذه الاستراتيجية وحدها ليست كافية لضمان النجاح البيولوجي للعلاج وسلامة الأطفال إذا لم يتمكن النظام الأوسع من توفير الاختبارات اللازمة. ويسلط هذا العمل الضوء على أنه بينما يمكن للبراعة المحلية أن تحسن الاستمرارية في الرعاية، فإن النظام الصحي الذي يعمل بكامل طاقته يتطلب تنسيقاً على جميع المستويات لضمان وصول وعود العلاج إلى المريض في نهاية المطاف.