Effect of health-system continuous quality improvement on long-term retention in HIV care among pregnant and breastfeeding women in the Democratic Republic of Congo: A cluster-randomized trial

En République démocratique du Congo, comme dans de nombreux endroits, une mère vivant avec le VIH fait face à un parcours difficile après l'accouchement. Bien que la médecine moderne puisse empêcher son enfant d'hériter du virus, le traitement qui permet de maintenir la santé de l'un et de l'autre nécessite un engagement à long terme. Les femmes doivent retourner régulièrement dans les cliniques pour recevoir des médicaments et un suivi, un processus qui devient souvent plus difficile à maintenir une fois que l'urgence immédiate de la grossesse s'estompe. Cette période après l'accouchement est une fenêtre critique où de nombreuses femmes cessent de venir pour les soins, les laissant, elles et leurs enfants, en situation de vulnérabilité. Le défi pour les systèmes de santé n'est pas seulement de mettre ces femmes sous traitement, mais de les aider à rester engagées dans le parcours de soins pendant des années, garantissant ainsi que le virus reste supprimé et que la transmission soit évitée.

Pour combler cette lacune persistante, des chercheurs de la province de Kinshasa ont testé une nouvelle approche de gestion clinique appelée amélioration continue de la qualité. Au lieu de simplement dire aux médecins de faire mieux, cette méthode implique que les équipes locales utilisent les données de routine pour repérer les problèmes et tester de petits changements pour les résoudre. L'objectif était de voir si le fait de donner plus de pouvoir à ces équipes locales grâce à l'information et à des réunions régulières permettait de maintenir davantage de femmes dans le parcours de soins par rapport à la manière habituelle dont les cliniques fonctionnent. L'étude s'est concentrée sur les femmes enceintes et allaitantes recevant un traitement, en suivant si elles restaient connectées à leurs médecins, si leur charge virale diminuait jusqu'à devenir indétectable et si leurs bébés restaient non infectés.

L'essai s'est déroulé dans 105 cliniques de santé maternelle et infantile de la province, réparties en 35 zones de santé. Avant le début de l'étude, les chercheurs ont renforcé la manière dont ces cliniques enregistraient leurs données quotidiennes. Ensuite, ils ont assigné aléatoirement la moitié des zones de santé pour recevoir la nouvelle intervention d'amélioration de la qualité, tandis que les autres continuaient leur routine habituelle. Dans les zones d'intervention, des équipes locales ont été formées pour se réunir tous les quelques mois. Elles examinaient les chiffres montrant combien de patientes étaient perdues de vue et discutaient des barrières spécifiques auxquelles elles étaient confrontées. En utilisant ces informations, elles ont élaboré leurs propres stratégies pour améliorer la rétention, comme trouver de meilleurs moyens de rappeler aux patientes de revenir. Au fil du temps, ces équipes ont pris pleinement la responsabilité du suivi de leurs progrès et ont poursuivi leurs discussions virtuellement, même lorsque l'étude avançait.

Les résultats ont montré un bénéfice clair, bien que modeste, de cette approche. Parmi les près de 2 000 femmes ayant participé à l'analyse finale, celles des cliniques utilisant la méthode d'amélioration de la qualité étaient moins susceptibles d'abandonner les soins au cours des six premiers mois par rapport à celles des cliniques standards. Plus précisément, environ 18,6 % des femmes du groupe d'intervention avaient cessé de venir pour les soins à six mois, tandis que 21,6 % des femmes du groupe témoin étaient parties. Cet écart est resté visible, bien que moins précis, au fil du temps, le groupe d'intervention présentant des taux de désengagement plus faibles à un et deux ans également. L'amélioration était plus notable dans les cliniques qui étaient déjà soutenues par des programmes de santé internationaux majeurs et dans les milieux urbains, suggérant que la méthode fonctionne mieux là où il existe une certaine infrastructure sur laquelle bâtir.

Cependant, l'étude a également révélé les limites de cette approche locale. Bien que les équipes aient réussi à garder davantage de femmes à la clinique, les données nécessaires pour confirmer si le traitement fonctionnait biologiquement étaient souvent manquantes. Pour de nombreuses femmes, les tests mesurant la quantité de virus dans le sang n'étaient pas disponibles, ce qui rendait impossible de dire avec certitude si les efforts d'amélioration de la qualité avaient conduit à une meilleure suppression virale. De même, les résultats des tests de dépistage du VIH pour les nourrissons étaient fréquemment indisponibles, empêchant les chercheurs de tirer une conclusion définitive sur la question de savoir si l'intervention avait réussi à empêcher la transmission du virus de la mère à l'enfant. Les auteurs ont constaté que si les équipes locales pouvaient renforcer leurs propres processus, elles ne pouvaient pas réparer les défaillances du système de santé plus large qui empêchaient ces résultats de tests cruciaux d'être générés et partagés.

En fin de compte, l'étude suggère qu'aider les équipes de santé locales à utiliser leurs propres données pour résoudre les problèmes peut permettre de maintenir davantage de femmes dans le parcours de soins, particulièrement durant la première année suivant le début du traitement. Pourtant, les conclusions indiquent également que cette stratégie seule ne suffit pas à garantir le succès biologique du traitement ou la sécurité des nourrissons si le système plus large ne peut pas fournir les tests nécessaires. Ce travail souligne que si l'ingéniosité locale peut améliorer la rétention, un système de santé pleinement fonctionnel nécessite une coordination à tous les niveaux pour garantir que la promesse du traitement soit tenue jusqu'au patient.