Developing a Theory-of-Change linking Nature-based Therapies and Mental Health and Wellbeing Equity: An eDelphi Study
أشملت دراسة "إي دلفي" (eDeldelphi) هذه أطرافاً معنية متنوعة من دول الشمال العالمي لتطوير "نظرية تغيير" قائمة على التوافق توضح كيفية مساهمة العلاجات القائمة على الطبيعة في تحسين العدالة في مجال الصحة النفسية، مع تحديد المسارات الحرجة والعوائق النظامية — مثل التمويل، وإمكانية الوصول، والاعتراف المهني — التي تحد حالياً من تأثيرها العادل.
المؤلفون الأصليون:Helen V. S. Cole, Michelle Howarth, Penny A. Cook, Anna Åshage, Virginia Cioncoloni, Jesus Montero-Marin, Anna María Pálsdóttir, Petra Ellora Cau Wetterholm, Andrea Pistillo, Eli Zachary Epperson, MarHelen V. S. Cole, Michelle Howarth, Penny A. Cook, Anna Åshage, Virginia Cioncoloni, Jesus Montero-Marin, Anna María Pálsdóttir, Petra Ellora Cau Wetterholm, Andrea Pistillo, Eli Zachary Epperson, Margarita Triguero-Mas
المؤلفون الأصليون: Helen V. S. Cole, Michelle Howarth, Penny A. Cook, Anna Åshage, Virginia Cioncoloni, Jesus Montero-Marin, Anna María Pálsdóttir, Petra Ellora Cau Wetterholm, Andrea Pistillo, Eli Zachary Epperson, Margarita Triguero-Mas
تخيل أن عقلك عبارة عن حديقة. أحياناً، قد تغزوها أعشاب ضارة من القلق، أو قد تصبح التربة جافة وقاسية جداً بحيث لا يمكن نمو أي شيء سعيد فيها. لفترة طويلة، عرف العلماء أن الخروج إلى الخارج، واستنشاق الهواء النقي، ولمس الأرض يمكن أن يساعد في ري تلك الحديقة ويجعلها تزهر من جديد. تُسمى هذه الفكرة "العلاج القائم على الطبيعة". الأمر لا يقتصر فقط على المشي؛ بل يتعلق باستخدام العالم الطبيعي — مثل الغابات، أو الحدائق، أو حتى المحيط — كأداة لشفاء عقولنا. ولكن إليك الجزء الصعب: ليس لدى الجميع حديقة في فناء خلفي، وليس لدى الجميع معرفة بكيفية الوصول إلى أقرب غابة. يواجه بعض الناس جدرانًا كبيرة مثل نقص المال، أو الطقس السيئ، أو حتى الأطباء الذين لا يؤمنون بأن الطبيعة يمكن أن تساعد حقاً. تسأل هذه الورقة سؤالاً كبيراً: كيف يمكننا التأكد من أن قوة الطبي finally الشافية متاحة للجميع، وليس فقط للقلة المحظوظة التي تعيش بالقرب من منتزه؟
للإجابة على ذلك، قرر فريق من الخبراء من جميع أنحاء أوروبا وما وراءها عقد اجتماع رقمي ضخم. لم يعتمدوا على التخمين؛ بل استخدموا طريقة خاصة تسمى "دراسة دلفي الإلكترونية" (eDelphi study). فكر في هذا الأمر كأنه لعبة "الهاتف" عالية المخاطر، حيث بدلاً من أن تضيع الرسائل، تصبح أكثر وضوحاً. في الجولة الأولى، كتب الخبراء كل ما يعتقدون حول كيفية عمل العلاج بالطبيعة وما الذي يمنعه من مساعدة الجميع. ثم في الجولة الثانية، نظروا إلى كل تلك الأفكار وصوتوا على أي منها كان الأكثر أهمية وحقيقة. أرادوا بناء "نظرية التغيير". تخيل هذه النظرية كخريطة كنز. الخريطة العادية تريك أين يوجد الكنز، لكن خريطة "نظرية التغيير" تريك بالضبط كيف تصل إلى هناك: ما هي الأدوات التي تحتاجها (المدخلات)، وما هي الخطوات التي يجب اتخاذها (الأنشطة)، وما هي العلامات التي ستراها في طريقك (النتائج) لتعرف أنك على المسار الصحيح نحو كنز الصحة النفسية الأفضل للجميع.
ركز الفريق على ثلاثة أنواع رئيسية من العلاج بالطبيعة: البستنة (العمل مع النباتات)، والعلاج بالغابة (المشي في الغابات)، والعلاج الأزرق (التواجد بالقرب من الماء). لقد جمعوا 25 خبيراً للجولة الأولى من التصويت. لم يكونوا أشخاصاً عشوائيين؛ فمعظمهم من النساء، والعديد منهن يحملن درجات علمية متقدمة، ومعظمهن قضين سنوات في البحث أو إدارة هذه البرامج الطبيعية. وعندما وصلوا إلى الجولة الثانية، عاد 19 منهم للتصويت مرة أخرى، لكن هذه المرة، صوتوا فقط على أفكار البستنة لأنه لم يكن هناك عدد كافٍ من الخبراء في الفئتين الأخريين للوصول إلى اتفاق واضح بعد.
إليكم كيف تبدو خريطتهم. اتفق الخبراء على أن العلاج بالطبيعة ليس مجرد "الخروج إلى الخارج". لكي يعمل حقاً، فإنه يحتاج إلى دليل مدرب، مثل مدرب أو معلم، يعرف كيف يساعد الناس على التواصل مع الطبيعة. يمكن أن يحدث ذلك في الداخل أو الخارج، وهو ليس مجرد التحديق في شجرة؛ بل يتضمن القيام بأشياء مثل زراعة البذور، أو الري، أو المشي. توضح الخريطة أنه عندما يقوم الناس بهذه الأنشطة، يبدأون في الشعور بتوتر أقل، ويحصلون على المزيد من التمارين الرياضية، ويشعرون بمزيد من التواصل مع الآخرين. ومع مرور الوقت، يمكن أن يؤدي ذلك إلى تغييرات أكبر، مثل شعور الناس بمزيد من الثقة في المجتمع وحتى المساعدة في سد الفجوات في نظام الرعاية الصحية لدينا.
ومع ذلك، تسلط الخريطة الضوء أيضاً على عوائق ضخمة. صوّت الخبراء على أن أكبر الأشياء التي تمنع الناس من الحصول على هذه المساعدة هي المال (نقص التمويل)، وعدم وجود مكان للذهاب إليه (عدم كفاية المساحات)، وعدم إيمان الناس بفعاليته (المفاهيم الخاطئة). وجدوا أنه إذا كان العلاج مكلفاً للغاية، أو إذا لم يكن لدى الشخص حافلة للوصة إلى الغابة، فإن السحر لا يحدث. كما أشاروا إلى أنه إذا لم يعترف الأطباء بالعلاج بالطبيعة كعلاج طبي حقيقي، فلن يصفوه، ولن يحصل الناس على المساعدة التي يحتاجونها.
تقترح الورقة أنه لكي يتمكن العلاج بالطبيعة حقاً من إصلاح عدم المساواة في الصحة النفسية، لا يمكننا مجرد زراع بضع أشجار والأمل في الأفضل. نحن بحاجة إلى خطة شاملة للنظام. وهذا يعني ضمان أن تكون البرامج مجانية أو رخيصة، وأن تكون موجودة بالقرب من أماكن سكن الناس، وأن يثق الحكومة والأطباء بها ويدعموها حقاً. ويؤكد المؤلفون بحذر أنه بينما تبدو هذه الخريطة واعدة، إلا أنها لم تُختبر في العالم الحقيقي بعد. ويقترحون أننا بحاجة لتجربة هذه الأفكار لنرى ما إذا كانت تعمل حقاً. لكن الإجماع واضح: الطبيعة لديها القدرة على الشفاء، ولكن فقط إذا بنينا الجسور التي تسمح للجميع بالعبور إليها. وبدون إصلاح قضايا الوصول، ستظل الحديقة نادياً سرياً، وستظل فجوة الصحة النفسية واسعة.
ملخص تقني: تطوير نظرية التغيير التي تربط بين العلاجات القائمة على الطبيعة والصحة النفسية والرفاهية والعدالة
بيان المشكلة تؤثر اضطرابات الصحة النفسية بشكل غير متناسب على الفئات المهمشة، مما يؤدي إلى فجوات كبيرة في العدالة الصحية. وبينما تشير مجموعة متزايدة من الأدلة إلى أن العلاجات القائمة على الطبيعة (NBTs) يمكن أن تحسن الصحة النفسية والرفاهية لدى البالغين، إلا أن هناك فجوة حرجة في فهم كيفية تأثير هذه التدخلات على العدالة الصحية على مستوى السكان. غالبًا ما تركز الأدبيات الحالية على الفعالية على المستوى الفردي دون رسم مسارات الآليات، والعوامل السياقية، والمحددات الهيكلية التي تشكل ما إذا كانت العلاجات القائمة على الطبيعة قادرة على تقديم فوائد عادلة لمختلف المجموعات السكانية. علاوة على ذلك، يفتقر المجال إلى تعريف موحد للعلاجات القائمة على الطبيعة وإلى إطار عمل مهيكل لتوجيه دمجها في أنظمة الرعاية الصحية السائدة بطريقة تعالج عوائق الوصول إليها.
المنهجية استخدمت هذه الدراسة نهج "دلفي الإلكتروني" (eDeli) المكون من مرحلتين لتطوير نظرية تغيير (ToC) للعلاجات القائمة على الطبيعة. تضمنت العملية لجنة متنوعة من 25 خبيرًا من دول الشمال العالمي (أوروبا بشكل أساسي)، تضم باحثين، وممارسين للعلاجات القائمة على الطبيعة، وصناع قرار، تابعين لمشروع "GreenME" ضمن برنامج "Horizon Europe" ومبادرات أخرى ذات صلة.
الجولة الأولى: استجاب المشاركون لأسئلة مفتوحة مهيكلة حول مكونات نظرية التغيير القياسية (السياق، المدخلات، الأنشطة، المخرجات، النتائج، الأثر) وأسئلة محددة تتعلق بالممكنات والتحديات التي تواجه العدالة الصحية. كما قدموا ملاحظات حول التعريفات الأولية للعلاجات القائمة على الطبيعة وآثارها المنشودة.
الجولة الثانية: تم تجميع العبارات الفريدة الناتجة عن الجولة الأولى في استطلاع. قام المشاركون بتقييم كل عبارة من حيث الأهمية والصلة على مقياس مكون من 5 نقاط.
التحليل: تم تحديد الإجماع باستخدام صيغة الدرجة المركبة: Composite=(Importance×0.6)+(Relevance×0.4). اعتُبرت العناصر المتفق عليها هي التي حققت متوسط درجة مركبة ≥3.5 ومعامل تباين (CV) أقل من $0.25.أماالعناصرالتيسجلتمعاملتباين> 0.45$ فقد دلت على وجود خلاف قوي.
النطاق: نظرًا لانخفاض أعداد الاستجابات لأنماط معينة، بُنيت نظرية التغيير الكمية النهائية بشكل أساسي على العلاجات القائمة على الطبيعة "المتعلقة بالبستنة". ومع ذلك، تمت مراجة ودمج البيانات النوعية المتعلقة بالعلاجات المرتبطة بالغابات والمساحات الزرقاء (المائية) حيث وجد تداخل جوهري، مما نتج عنه إطار عمل موحد مع مواصفات محددة لمختلف الأنماط.
المساهمات الرئيسية تنتج هذه الدراسة نظرية تغيير مهيكلة ومبنية على آراء أصحاب المصلحة، تتجاوز مجرد الفعالية لتشرح كيف وتحت أي ظروف تساهم العلاجات القائمة على الطبيعة في تحقيق العدالة في الصحة النفسية. وتشمل المساهمات الرئيسية ما يلي:
التعريفات المنقحة: تعريف متوافق للعلاجات القائمة على الطبيعة يحدد دور الميسر المدرب، ويسمح بكل من البيئات الداخلية والخارجية، ويستهدف كلاً من الصحة البدنية والنفسية.
توسيع نطاق الأثر: إعادة تعريف أثر العلاجات القائمة على الطبيعة ليشمل ليس فقط الصحة النفسية الفردية، بل أيضًا الصحة البيئية، والقدرة على الصمود، والحفاظ على البيئة، والتماسك المجتمعي/الاجتماعي.
مسارات تركز على العدالة: تحديد ممكنات محددة (مثل التمويل، وسهولة الوصول، والاعتراف المهني) وتحديات (مثل المفاهيم الخاطئة، وعدم التكامل) التي تحدد ما إذا كانت العلاجات القائمة على الطبيعة ستصل إلى الفئات المهمشة.
إطار متعدد المستويات: نظرية تغيير تربط صراحة بين الآليات الفردية (مثل تقليل التوتر، والنشاط البدني) والنتائج على مستوى المجتمع والنظام (مثل تقليل الطلب على الرعاية الأولية، وتحسين العدالة الصحية).
النتائج أسفرت عملية "دلفي الإلكتروني" عن اتفاق قوي على عدة مكونات حاسمة لنظرية التغيير الخاصة بالعلاجات القائمة على الطبيعة:
التعريف والأثر: اتفق الخبراء على ضرورة أن تكون العلاجات القائمة على الطبيعة موجهة من قبل ميسرين مدربين، ويمكن أن تتم في بيئات داخلية أو خارجية. وتم توسيع الأثر المنشود ليشمل المساهمة في الصحة البيئية، والقدرة على الصمود، والتماسك الاجتماعي إلى جانب العدالة في الصحة النفسية الفردية.
العوامل السياقية: وُجد اتفاق عالٍ على أهمية تدريب الميسرين، والتمويل العام، والتكامل مع الرعاية الصحية، والاعتراف بالعلاجات القائمة على الطبيعة كعلاج شرعي. وفي المقابل، كان هناك اختلاف حول ما إذا كان يجب إجراء هذه العلاجات في الهواء الطلق حصريًا أو أن تتضمن تغييرات فيزيائية في المكان.
الأنشطة: دعم الإجماع الأنشطة التي تتضمن التفاعل بين الإنسان والنبات (مثل الزراعة، والري)، والعمل الجماعي، والمهام الموجهة نحو أهداف محددة. وكان هناك اختلاف حول ضرورة تضمين أنشطة تأمل محددة مثل التأمل أو تمارين التنفس ضمن التعريف الأساسي.
المدخلات (الموارد): تشمل الموارد الحرجة التي تم تحديدها التمويل المستمر، وسياسات الصحة والسلامة، والتدريب على الإسعافات الأولية للصحة النفسية، والمساحات المخصصة.
المخرجات والنتائج: تشمل المخرات القابلة للقياس زيادة المشاركة وتحسن الصحة النفسية المبلغ عنها ذاتيًا. وتشمل النتائج طويلة المدى زيادة الارتباط بالطبيعة، والسلوكيات الصديقة للبيئة، وتقليل التفاوتات الصحية، وانخفاض الطلب على الخدمات الصحية الأخرى.
ممكنات وتحديات العدالة:
الممكنات: توفر وسائل النقل، التكلفة المنخفضة أو المعدومة، التكامل في المؤسسات الممولة حكوميًا، وغياب القيود العمرية أو الصحية.
التحديات: نقص التمويل، عدم كفاية المساحات، الأعراف الثقافية، المفاهيم الخاطئة لدى مقدمي الرعاية الصحية والجمهور، ونقص الميسرين المدربين.
الأهمية والادعاءات يزعم المؤلفون أن هذه الدراسة تقدم واحدة من أولى نظريات التغيير المهيكلة التي تربط العلاجات القائمة على الطبيعة صراحةً بالعدالة في الصحة النفسية على مستوى السكان. وتكمن أهمية العمل في قدرته على:
توضيح الآليات التي تعمل من خلالها العلاجات القائمة على الطبيعة عبر المستويات الفردية والمجتمعية والنظامية.
تحديد عوائق محددة (مثل نقص الاعتراف المهني والتمويل) التي تمنع الوصول العادل.
تقديم إطار لتصميم تدخلات شاملة ومستجيبة للفئات المهمشة.
تخلص الورقة إلى أنه بينما تمتلك العلاجات القائمة على الطبيعة إمكانات كبيرة للحد من عدم المساواة في الصحة النفسية، فإن هذا الأثر ليس تلقائيًا. ويتطلب تحقيق هذه الإمكانات تصميمًا مدروسًا، وتكاملاً على مستوى النظام، ومعالجة العوائق الهيكلية. ويشير المؤلفون إلى أن نظرية التغيية المقترحة لم تُختبر تجريبيًا بعد في التطبيق الواقعي، وهي بمثابة أساس لدراسات التقييم المستقبلية. كما تقر الدراسة بوجود قيود، بما في ذلك نقص المدخلات المباشرة من المستفيدين من هذه العلاجات، وأن العينة مستمدة أساسًا من دول الشمال العالمي، مما قد يحد من إمكانية نقل النتائج إلى سياقات عالمية أخرى.