Delayed torsades de pointes after massive risperidone overdose with rising paliperidone concentrations: a case report

ينبض قلب الإنسان بإيقاع يعتمد على توازن كهربائي دقيق. ولكي يضخ القلب الدم بفعالية، يجب أن تشحن خلايا عضلاته وتتفريغ في تسلسل دقيق، وهي عملية تترك أثراً قابلاً للقياس على تخطيط كهرباء القلب يُعرف باسم فاصل QT. وعندما يتمدد هذا الفاصل لفترة طويلة جداً، يمكن للنظام الكهربائي أن يتعثر، مما يؤدي إلى إيقاع فوضوي دوار يسمى "تورساد دي بوانت" (torsades de pointes). هذه الحالة الخطيرة يمكن أن تجعل القلب يتوقف عن الضخ، مما يتطلب تدخلاً طبياً فورياً لاستعادة النظام. ومن المعروف أن بعض الأدوية، بما في ذلك تلك المستخدمة لعلاج حالات الصحة العقلية الشديدة، تتداخل مع هذا التوازن الكهربائي. وبينما يدرك الأطباء أن هذه العقاقير يمكن أن تطيل فاصل QT أحياناً، فإن الظروف المحددة التي تؤدي فيها الجرعة الزائدة الهائلة إلى اضطراب إيقاع قاتل تظل صعبة التنبؤ. وينطبق هذا الغموض بشكل خاص عندما يفكك الجسم الدواء إلى مواد أخرى، أو نواتج أيضية (metabolites)، قد تتصرف بشكل مختلف عن القرص الأصلي.

وثّق فريق من الباحثين في مركز الطوارل الطبية التابع لمنظمة المستشفى الوطنية وجامعة سايتاما الطبية مؤخراً حالة نادرة ومعقدة تسلط الض de الضوء على هذا الخطر الخفي. فقد تابعوا امرأة في الأربعينيات من عمرها تعاني من الفصام، وصلت إلى قسم الطوارئ بعد طعن نفسها في بطنها وابتلاع كمية هائلة من عقار ريسبيريدون (risperidone)، وهو دواء مضاد للذهان. في البداية، ركز الفريق الطبي على إصابتها الجسدية؛ فقد فقدت كمية كبيرة من الدم وتطلبت جراحة طارئة لوقف النزيف، تلتها عملية نقل ضخمة لمنتجات الدم لتثبيت حالتها. ولعدة ساعات، بدا وضعها يتحسن؛ حيث استقرت علاماتها الحيوية وبدا إيقاع قلبها قابلاً للسيطرة. ومع ذلك، بعد تسع ساعات ونصف من دخولها المستشفى، انزلق قلبها فجأة إلى الإيقاع الدوار الخطير المعروف باسم "تورساد دي بوانت". وقد تطلبت إنعاشاً قلبياً رئوياً وجرعة من الإبينفرين لإعادة تشغيل قلبها.

عالج الفريق الطبي الأزمة المباشرة باستخدام كبريتات المغنيسيوم، وهو معدن يساعد في تهدئة النشاط الكهربائي للقلب، وجهاز تنظيم ضربات القلب المؤقت لإبقاء القلب ينبض بوتيرة ثابتة وأسرع. وبينما تعافت المريضة في النهاية ونُقلت إلى منشأة للرعاية النفسية، بقي الأطباء أمام سؤال محير: لماذا حدث فشل القلب في وقت متأخر جداً، بعد فترة طويلة من التعامل مع الصدمة الأولية والجراحة؟ ولتحديد توقيت فشل قلبها، قام الباحثون بقياس مستويات الدواء ونواتج تكسره في دمها بمرور الوقت.

كشفت البيانات عن نمط صارخ ومنافٍ للمنطق. فعندما وصلت المرأة إلى المستشفى لأول مرة، كان دمها يحتوي على مستوى مرتفع للغاية من الريسبيريدون، بلغ 1,185.86 نانوغرام لكل ميليلتر. ومع مرور الوقت، بدأ هذا المستوى في الانخفاض، وهو أمر متوقع مع قيام الجسم بمعالجة الدواء والتخلص منه. ومع ذلك، استمرت مستويات الباليبيريدون (paliperidone) في دمها، وهو المادة النشطة التي ينتجها الجسم عند تكسير الريسبيريدون، في الارتفاع. وبحلول الوقت الذي دخل فيه قلبها في الإيقاع الخطير، كان مستوى الريسبيريدون الأصلي قد انخفض إلى 683.05 نانوغرام لكل ميليلتر، لكن مستوى الباليبيريدون ارتفع ليصل إلى ذروة قدرها 1,320.83 نانوغرام لكل ميليلتر. وحسب الباحثون أن الدواء الأصلي كان يخرج من نظامها بمعدل يشير إلى نصف عمر يبلغ حوالي 10 ساعات، بينما ظل المستقل الأيضي (النواتج الأيضية) عالقاً بنصف عمر يقارب 23 ساعة.

تشير هذه الحالة إلى أن فشل القلب المتأخر لم يكن ناتجاً عن الصدمة الأولية للجرعة الزائدة أو الجراحة وحدها، بل بسبب التراكم البطيء للمستقل الأيضي. فبالرغم من أن كمية الدواء الأصلي في دمها كانت تتناقص، إلا أن كمية الناتج الأيضي النشط كانت تزداد، لتصل في النهاية إلى مستوى كافٍ لتحفيز إيقاع القلب الخطير. ويشير المؤلفون إلى أن جسم المريضة كان تحت إجهاد شديد بسبب فقدان الدم والجراحة، مما قد يكون قد غير كيفية معالجة الكبد والكلى لهذه المواد الكيميائية، ولكن توقيت مشكلة القلب يتوافق تماماً مع ارتفاع الناتج الأيضي. وتتحدى هذه النتيجة الافتراض القائل بأن المريض يصبح آمناً بمجرد بدء انخفاض مستويات الدواء الأولية؛ فهي تشير إلى أنه في حالات الجرعات الزائدة الهائلة، يمكن للجسم أن يستمر في توليد مستويات سامة من المواد النشطة لفترة طويلة بعد تناول الدواء الأصلي، مما يخلق نافذة زمنية متأخرة من الخطر الشديد.

يؤكد الباحثون أن هذا التسلسل المحدد من الأحداث، حيث تصل ذروة الناتج الأيضي بعد انخفاض الدواء الأم للتسبب في إيقاع قاتل، لم يتم وصفه بوضوح من قبل في مثل هذه الجرعات الزائدة الشديدة. ويشيرون إلى أنه بينما نجت المريضة، فإن الموقف يسلط الضوء على الحاجة لمراقبة الفرق الطبية لإيقاعات القلب لفترة أطول من المعتاد بعد الجرعات الزائدة الهائلة، حتى لو بدا المريض مستقراً. وقد ثبت أن العلاج المستخدم في هذه الحالة، وهو المغنيسيوم وتنظيم ضربات القلب، كان فعالاً في تثبيت قلبها، لكن الدرس الرئيسي يكمن في التوقيت. لم يفشل القلب لأن الدواء كان لا يزال عند أعلى تركيز له، بل لأن معالجة الجسم لذلك الدواء خلقت ذروة سمية جديدة ومتأخرة. وتعمل هذه الحالة كتذكير بأن قصة الجرعة الزائدة من الدواء لا تنتهي عند ابتلاع القرص أو عند تلاشي الأعراض الأولية؛ إذ يمكن للكيمياء الداخلية للجسم أن تستمر في التطور، مما يخلق مخاطر تظهر بعد ساعات.