Delayed torsades de pointes after massive risperidone overdose with rising paliperidone concentrations: a case report

मानव हृदय एक ऐसी लय के साथ धड़कता है जो एक नाजुक विद्युत संतुलन पर निर्भर करती है। हृदय को प्रभावी ढंग से रक्त पंप करने के लिए, इसकी मांसपेशियों की कोशिकाओं को एक सटीक क्रम में चार्ज और डिस्चार्ज होना चाहिए, एक ऐसी प्रक्रिया जो इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम पर एक मापने योग्य निशान छोड़ती है जिसे क्यूटी (QT) अंतराल कहा जाता है। जब यह अंतराल बहुत अधिक बढ़ जाता है, तो विद्युत प्रणाली लड़खड़ा सकती है, जिससे 'टोरसेड्स डी पॉइंटेस' (torsades de pointes) नामक एक अराजक, घूमती हुई लय उत्पन्न हो सकती है। यह खतरनाक स्थिति हृदय को पंप करने से रोक सकती है, जिसके लिए व्यवस्था बहाल करने के लिए तत्काल चिकित्सा हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। कुछ दवाएं, जिनमें गंभीर मानसिक स्वास्थ्य स्थितियों के इलाज के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं शामिल हैं, इस विद्युत संतुलन में बाधा डालने के लिए जानी जाती हैं। हालांकि डॉक्टर समझते हैं कि ये दवाएं कभी-कभी क्यूटी अंतराल को लंबा कर सकती हैं, लेकिन वे विशिष्ट परिस्थितियां जिनके तहत भारी मात्रा में ओवरडोज एक घातक लय संबंधी गड़बड़ी का कारण बनता है, बताना कठिन रहता है। यह अनिश्चितता विशेष रूप से तब होती है जब शरीर एक दवा को अन्य पदार्थों, या मेटाबोलाइट्स (metabolites) में तोड़ देता है, जो मूल गोली की तुलना में अलग व्यवहार कर सकते हैं।

नेशनल हॉस्पिटल ऑर्गनाइजेशन डिजास्टर मेडिकल सेंटर और सायतामा मेडिकल यूनिवर्सिटी के शोधकर्ताओं की एक टीम ने हाल ही में एक दुर्लभ और जटिल मामले का दस्तावेजीकरण किया जो इस छिपे हुए खतरे पर प्रकाश डालता है। उन्होंने चालीस वर्ष की एक महिला का पीछा किया जो सिज़ोफ्रेनिया से पीड़ित थी और अपने पेट में चाकू मारकर और रिसपिरिडोन (risperidone) की भारी मात्रा निगलने के बाद आपातकालीन विभाग में पहुंची थी। शुरुआत में, चिकित्सा दल का ध्यान उसके शारीरिक आघात पर था। उसने रक्त की एक महत्वपूर्ण मात्रा खो दी थी और रक्तस्राव को रोकने के लिए उसे आपातकालीन सर्जरी की आवश्यकता थी, जिसके बाद उसे स्थिर करने के लिए रक्त उत्पादों का भारी ट्रांसफ्यूजन किया गया। पहले कई घंटों तक, उसकी स्थिति में सुधार होता दिखाई दिया। उसके महत्वपूर्ण संकेत (vital signs) स्थिर हो गए, और उसकी हृदय लय प्रबंधनीय लग रही थी। हालांकि, उसके अस्पताल में भर्ती होने के साढे़ नौ घंटे बाद, उसका हृदय अचानक 'टोरसेड्स डी पॉइंटेस' नामक खतरनाक, घूमती हुई लय में चला गया। उसे अपना दिल फिर से शुरू करने के लिए कार्डियोपल्मोनरी रिससिटेशन (CPR) और एपिनेफ्रिन की एक खुराक की आवश्यकता पड़ी।

चिकित्सा दल ने मैग्नीशियम सल्फेट, जो एक ऐसा खनिज है जो हृदय की विद्युत गतिविधि को शांत करने में मदद करता है, और एक अस्थायी पेसमेकर, जो हृदय को एक स्थिर, तेज़ गति से धड़कने में मदद करता है, के साथ तत्काल संकट का उपचार किया। हालांकि रोगी अंततः ठीक हो गई और उसे एक मनोरोग सुविधा में स्थानांतरित कर दिया गया, लेकिन डॉक्टर एक पहेली जैसे प्रश्न के साथ रह गए: हृदय की विफलता इतनी देर से क्यों हुई, प्रारंभिक आघात और सर्जरी के प्रबंधन के इतने समय बाद क्यों? आगे की जांच से पता चला कि महिला ने न केवल घटनास्थल पर मिली 40 गोलियों का सेवन किया था, बल्कि 700 मिलीग्राम से अधिक रिसपिरिडोन का सेवन किया था। उसकी हृदय विफलता के समय को समझने के लिए, शोधकर्ताओं ने समय के साथ उसके रक्त में दवा और उसके टूटे हुए उत्पादों के स्तर को मापा।

डेटा ने एक चौंकाने वाला और विरोधाभासी पैटर्न दिखाया। जब वह पहली बार अस्पताल पहुंची, तो उसके रक्त में रिसपिरिडोन का स्तर असाधारण रूप से उच्च था, जो 1,185.86 नैनोग्राम प्रति मिलीलीटर था। जैसे-जैसे समय बीतता गया, यह स्तर गिरना शुरू हो गया, जैसा कि अपेक्षित है जब शरीर किसी दवा को संसाधित और समाप्त करता है। हालांकि, उसके रक्त में पालिपेरिडोन (paliperidone) का स्तर, जो वह सक्रिय पदार्थ है जिसे शरीर रिसपिरिडोन को तोड़ने पर बनाता है, बढ़ता रहा। जब तक उसका हृदय खतरनाक लय में गया, मूल रिसपिरिडोन का स्तर गिरकर 683.05 नैनोग्राम प्रति मिलीलीटर हो गया था, लेकिन पालिपेरिडोन का स्तर बढ़कर 1,320.83 नैनोग्राम प्रति मिलीलीटर के शिखर पर पहुंच गया था। शोधकर्ताओं ने गणना की कि मूल दवा उसके शरीर से लगभग 10 घंटे के 'हाफ-लाइफ' (half-life) की दर से बाहर निकल रही थी, जबकि मेटाबोलाइट लगभग 23 घंटे के हाफ-लाइफ के साथ बना रहा।

यह मामला बताता है कि विलंबित हृदय विफलता केवल शुरुआती ओवरडोज या सर्जरी के सदमे के कारण नहीं हुई थी, बल्कि मेटाबोलाइट के धीमे संचय के कारण हुई थी। भले ही उसके रक्त में मूल दवा की मात्रा कम हो रही थी, लेकिन सक्रिय टूटे हुए उत्पाद की मात्रा बढ़ रही थी, जो अंततः खतरनाक हृदय लय को ट्रिगर करने के लिए पर्याप्त स्तर तक पहुंच गई। लेखकों का कहना है कि रोगी का शरीर रक्त की हानि और सर्जरी के कारण अत्यधिक तनाव में था, जिसने संभवतः उसके लीवर और किडनी द्वारा रसायनों के प्रसंस्करण को बदल दिया होगा, लेकिन हृदय की समस्या का समय मेटाबोलाइट के बढ़ने के साथ पूरी तरह मेल खाता है। यह खोज इस धारणा को चुनौती देती है कि एक मरीज सुरक्षित है एक बार जब प्रारंभिक दवा के स्तर गिरने लगते हैं। यह इंगित करता है कि भारी ओवरडोज के मामलों में, शरीर लंबे समय तक सक्रिय पदार्थों के विषाक्त स्तर उत्पन्न करना जारी रख सकता है, जिससे एक विलंबित जोखिम की खिड़की बन जाती है।

शोधकर्ता इस बात पर जोर देते हैं कि घटनाओं का यह विशिष्ट क्रम, जहाँ एक मेटाबोलाइट मूल दवा के घटने के बाद शिखर पर पहुंच जाता है ताकि घातक लय पैदा की जा सके, इतने गंभीर ओवरडोज में पहले स्पष्ट रूप से वर्णित नहीं किया गया है। वे बताते हैं कि हालांकि रोगी जीवित बच गई, लेकिन यह स्थिति चिकित्सा टीमों को एक भारी ओवरडोज के बाद सामान्य से बहुत अधिक समय तक हृदय की लय की निगरानी करने की आवश्यकता पर प्रकाश डालती है, भले ही रोगी स्थिर दिखाई दे रहा हो। इस मामले में उपयोग किए गए उपचार, मैग्नीशियम और पेसिंग ने उसके हृदय को स्थिर करने में प्रभावशीलता दिखाई, लेकिन मुख्य सबक समय में निहित है। हृदय इसलिए विफल नहीं हुआ क्योंकि दवा अभी भी अपने उच्चतम सांद्रता पर थी, बल्कि इसलिए हुआ क्योंकि शरीर द्वारा उस दवा के प्रसंस्करण ने विषाक्तता के एक नए, विलंबित शिखर का निर्माण किया। यह मामला एक अनुस्मारक के रूप में कार्य करता है कि दवा के ओवरडोज की कहानी केवल गोली निगलने या प्रारंभिक लक्षणों के कम होने के साथ समाप्त नहीं होती है; शरीर का आंतरिक रसायन विज्ञान विकसित होना जारी रख सकता है, जिससे घंटों बाद दिखने वाले खतरे पैदा हो सकते हैं।