Well-differentiated neuroendocrine tumour (WDNET) of Jugular foramen treated with radiotherapy – A rare case-report
تقدم هذه الورقة تقريراً لحالة نادرة لورم عصبي صماوي جيد التمايز من الدرجة الثانية يقع في الثقبة الوداجية عولج بالعلاج الإشعاعي، مع مراجعة الأدبيات الحالية حول تشخيص وإدارة وإنذار هذه الأورام النادرة في منطقة الرأس والعنق.
تخيل جسم الإنسان كمدينة تقنية عالية التطور تعج بالحركة. في معظم الأوقات، يتبع العمال في هذه المدينة كتاب قواعد صارمًا: خلايا الجلد تصنع جلداً، وخلايا الرئة تصنع رئات، ويظلون في أحيائهم المخصصة. ولكن أحيانًا، ترتبك مجموعة نادرة جدًا من العمال. هؤلاء هم الخلايا "العصبية الصماوية". إنهم يشبهون فريقًا خاصًا من الجواسيس الذين يمكنهم التواصل مع كل من الجهاز العصبي (الشبكة الكهربائية للمدينة) والجهاز الهرموني (خدمة البريد الكيميائي للمدينة). عادةً ما يبقى هؤلاء الجواسيس في مناطقهم المعتادة، مثل الرئتين أو المعدة. ومع ذلك، من حين لآخر، يقرر أحد هؤلاء الجواسوس المرتبكين إنشاء مقر سري في مكان غير متوقع تمامًا، مثل الجمجمة. عندما يحدث هذا، يجد الأطباء صعوبة في معرفة ما يتعاملون معه لأن هذه الأورم نادرة للغاية ومراوغة. السؤال الكبير للأطباء هو: هل هذا الجاسوس مجرد مراقب مسالم، أم مثير للمشاكل متسلل، أم شرير خطير؟ وكيف نوقفه دون إيذاء بقية المدينة؟
تحكي هذه الورقة قصة أحد هؤلاء "الجواسيس" النادرين الذين وُجدوا في رأس رجل يبلغ من العمر 46 عامًا. كان الورم مختبئًا في مدخل صغير ومعقد في الجمجمة يسمى الثقبة الوداجية (jugular foramen)، وهي تشبه نفقًا مزدحمًا تمر عبره أعصاب وأوعية دموية مهمة. في البداية، ظن الأطباء أنهم عثروا على نوع شائع من الأورام يسمى ورم جارات العصب (paraganglioma) (وهو نوع مختلف من النمو يحدث غالبًا في هذه المنطقة). حتى أنهم أجروا جراحة لإزالته. ومع ذلك، عندما فحص فريق من خبراء علم الأمراض الأنسجة تحت المجهر، أدركوا أن التخمين الأولي كان خاطئًا. لم يكن الورم ورم جارات العصب؛ بل كان ورمًا عصبيًا صماويًا جيد التمايز (WDNET)، وتحديدًا من الدرجة الثانية (Grade 2).
فكر في مصطلح "جيد التمايز" على أنه يشبه إلى حد كبير أقرباءه الطبيعيين والأصحاء، لكنه فقط خارج عن النظام قليلاً. أما "الدرجة 2" فتعني أنه ينمو بسرعة أكبر قليلاً من النوع الأبطأ نموًا، ولكنه ليس بسرعة الأنواع الأكثر خطورة. تسلط الورقة الضوء على بعض "التحولات في الحبكة" التي تجعل هذه الحالة مميزة. أولاً، الموقع نادر للغاية؛ فبينما تظهر هذه الأورام عادة في الحنجرة، فإن العثور عليها في الثقبة الوداجية يشبه العثول على بطريق في الصحراء. ثانيًا، كان للورم "عداد سرعة" (يسمى مؤشر Ki-67) بلغت قراءته 10% وعدد انقسامات خلوية (mitoses) بلغ 6 لكل 2 ملم²، مما جعله يتصرف بعدوانية أكبر من الأورام النموذجية من الدرجة الثانية، مما خلق لغزًا للأطباء.
نظرًا لأن الورم نما بشكل كبير والتف حول أوعية دموية وأعصاب حيوية، لم يتمكن الجراحون من إزالته بالكامل. وقد اعتُبر "العدو" المتبقي غير قابل للاستئصال (unresectable)، مما يعني أنه لا يمكن قطعه بأمان. لذا، قرر الفريق استخدام العلاج الإشعاعي كسلاحهم التالي. استخدموا طريقة عالية التقنية تسمى VMAT (العلاج القوسي المعدل الحجمي) لتوجيه شعاع من الإشعاع نحو الورم من كل زاوية، مثل عرض ليزر يصيب الأشرار فقط. لقد قدموا جرعة إجمالية قدرها 66 غراي (Gray) على مدار 33 جلسة (fractions) في غضون 47 يومًا.
لا تدعي هذه الورقة أنها علاج سحري أو رصاصة سحرية للجميع. بدلاً من ذلك، تقترح أنه بالنسبة لهذا النوع المحدد والنادر من الأورام في هذا المكان المحدد، فإن الإشعاع عالي الجرعة هو أداة مهمة جدًا يجب وضعها في الاعتبار عندما لا يكون الجراح خيارًا متاحًا. يشير المؤلفون إلى أنه بينما نعرف الكثير عن هذه الأورام في الرئتين أو المعدة، إلا أننا لا نملك بيانات كافية عن منطقة الرأس والرقبة بعد. ويخلصون إلى أنه بينما قصة هذا المريض فريدة، فإننا بحاجة إلى المزيد من الدراسات مع مجموعات أكبر من الناس للتأكد من أفضل طريقة لعلاج هذه الأورام النادرة في قاعدة الجمجمة. في الوقت الحالي، تعمل تقرير الحالة هذا كخريطة مفيدة للأطباء الآخرين، حيث يوضح أنه حتى عندما يبدو الورم كشيء ما، فقد يكون شيئًا آخر، وأن الإشعاع يمكن أن يكون حليفًا قويًا عندما لا يستطيع المشرط إنهاء المهمة.
ملخص تقني: ورم عصبي صماوي جيد التمايز (WDNET) في الثقبة الوداجية
بيان المشكلة تعد الأورام الورمية العصبية الصماوية (NENs) مجموعة نادرة وغير متجانسة من الأورام الخبيثة، حيث تشكل أقل من 2% من جميع الأورام الخبيثة في الولايات المتحدة. وبينما تعد الرئة والجهاز الهضمي هي المواقع الأكثر شيوعاً، فإن الأورام العصبية الصماوية في منطقة الرأس والرقبة نادرة للغاية، حيث يكون الحنجرة هو الموقع الأكثر شيوعاً في تلك المنطقة. ويكمن أحد التحديات الكبيرة في إدارة هذه الأورام في تصنيفها وندرة البيانات المتعلقة بالإنذار والإدارة المثلى للمواقع خارج الحنجرة. يميز التصنيف الخامس لمنظمة الصحة العالمية لأورام الرأس والرقبة (2022) بين الأورام العصبية الصماوية جيدة التمايز (WDNETs) والسرطانات العصبية الصماوية سيئة التمايز (NECs)، ومع ذلك، لا تزال الأدلة على علاج الأورام العصبية الصماوية جيدة التمايز في المواقع النادرة، مثل الثقبة الوداجية، محدودة. تتناول هذه الحالة التعقيدات التشخيصية والعلاجية لورم عصبي صماوي جيد التمايز من الدرجة الثانية (Grade 2) يقع في الثقبة الوداجية، وهو موقع نادراً ما تُبلغ فيه مثل هذه الأورام.
المنهجية تقدم الدراسة تقريراً تفصيلياً لحالة مريض ذكر يبلغ من العمر 46 عاماً، يعاني من امتلاء في الأذن اليمنى، وازدواج رؤية، ودوار، وفقدان في حاسة التذوق. تضمنت المنهجية نهجاً تشخيصياً وعلاجياً متعدد الوسائط:
التصوير: شمل التقييم الأولي رنيناً مغناطيسياً للدماغ وتصويراً مقطعياً عالي الدقة (HRCT) للعظم الصدغي، يليه تصوير PET/CT باستخدام 68Gallium-DOTANOC لتقييم تعبير مستقبلات السوماتوستاتين (SSTR) والمرض المتبقي.
التدخل الجراحي: خضع المريض لعملية بضع القحف واستئصال آفة الثقبة الوداجية في مستشفى محلي، والتي شُخصت في البداية على أنها ورم جاري (Paraganglioma).
المراجعة المركزية لعلم الأمراض: تمت مراجعة العينات الجراحية في مستشفى تاتا ميموريال. قيم التقييم المجهري البنية الخلوية، وعدد الانقسامات الفتيلية، والنخر. أُجري الاختبار المناعي الكيميائي النسيجي (IHC) باستخدام علامات تشمل AE1/AE3، وسينابتوفايسين، وكروموجرانين، وINSM1، وSDHB، وGATA3، وS100، وKi-67 (Mib1).
تخطيط العلاج: بناءً على التشخيص المعدل والتصوير الذي أظهر مرضاً متبقياً غير قابل للاستئصال يشمل العظم الصخري ويحيط بالشريان السباتي الباطن (ICA) العنقي، تمت مناقشة الحالة في مجلس متعدد التخصصات لأورام قاعدة الجمجمة.
العلاج الإشعاعي: تلقى المريض علاجاً إشعاعياً تكيفياً مجزأً باستخدام العلاج القوسي الحجمي المعدل (VMAT). قدم العلاج جرعة قدرها 66 غراي في 33 جرعة على مدار 47 يوماً للمرض المتبقي.
المساهمات الرئيسية والنتائج
إعادة التصنيف التشخيصي: صححت المراجعة المركزية لعلم الأمراض التشخيص الأولي من ورم جاري إلى ورم عصبي صماوي جيد التمايز (WDNET) من الدرجة الثانية. استند ذلك إلى وجود علامات ظهارية (AE1/AE3)، وغياب GATA3، وعدم وجود خلايا سستوكور (Sustentacular cells) موجبة لـ S100، وعدد انقسامات فتيلية بلغ 6/2 مم²، ومؤشر Ki-67 بنسبة 10%.
العرض السريري الفريد: تسلط الحالة الضوء على ورم (WDNET) من الدرجة الثانية في الثقبة الوداجية، وهو موقع نادر جداً للأورام العصبية الصماوية. أظهر الورم "تضارباً في الدرجة" مع مؤشر Ki-67 مرتفع بشكل غير عادي (10%) ونشاط انقسامي للورم جيد التمايز، ومع ذلك فقد غياب المورفولوجيا الخلوية المميزة للسرطانات العصبية الصماوية سيئة التمافر (NEC).
إدارة المرض غير القابل للاستئصال: بعد تحديد المرض المتبقي غير القابل للاستئصال (5.1 × 3.8 × 6.3 سم) والذي يشمل هياكل حيوية (العظم الصخري، الأذن الوسطى، القناة السمعية الداخلية، ويحيط بالشريان السباتي الباطن العنقي)، اعتُبر الورم غير قابل للاستئصال. توثق الورقة التطبيق الناجح للعلاج الإشعاعي عالي الجرعة المجزأ (66 غراي) كاستراتيجية إدارة أولية لهذا المرض المتبقي غير القابل للاستئصال.
المراجعة الأدبية: راجع المؤلفون الأدبيات الموجودة لسياق الحالة، مشيرين إلى أنه بينما تتميز الأورمات العصبية الصماوية جيدة التمايز في الحنجرة عموماً بإنذار جيد مع الجراحة وحدها، فإن الأورام العصبية الصماوية في الرأس والرقبة غير الحنجرية تُذكر بشكل ضئيل. وتشير المراجعة إلى أنه بينما يعد الاستئصال الجراحي الكامل هو العلاج المفضل للحالات القابلة للاستئصال، يُخصص العلاج الإشعاعي للحالات غير القابلة للاستئصال أو المنتشرة، في حين لا يزال دور العلاج الكيميائي غير محدد.
الأهمية والادعاءات يدعي البحث أن تقرير الحالة هذا فريد بسبب الموقع المحدد (الثقبة الوداجية)، والتضارب في الدرجة (الدرجة الثانية مع مؤشرات تكاثر عالية)، والإنذار المتوسط المرتبط بالورم. ويؤكد المؤلفون أن الأورام العصبية الصماوية في الرأس والرقبة تتطلب تشخيصاً دقيقاً للتمييز بين الأورمات العصبية الصماوية جيدة التمايز (WDNETs) والسرطانات العصبية الصماوية سيئة التمايز (NECs)، حيث تختلف سلوكياتها السريرية واستجاباتها العلاجية بشكل كبير.
تكمن أهمية هذا التقرير في:
الدقة التشخيصية: تسليط الضوء على ضرورة المراجعة المركزية لعلم الأمراض ولوحات الاختبار المناعي الكيميائي النسيجي المحددة (للتمييز عن الأورام الجارية) لضمان التصنيف الدقيق بموجب معايير منظمة الصحة العالمية لعام 2022.
البصيرة العلاجية: تقديم دليل على استخدام العلاج الإشعاعي عالي الجرعة لإدارة الأورمات العصبية الصماوية جيدة التمايز (WDNETs) من الدرجة الثانية التي تعبر عن مستقبلات السوماتوستاتين (SSTR) وتعتبر غير قابلة للاستئصال في قاعدة الجمجمة، وهو سيناريو تكون فيه الخيارات الجراحية محدودة.
الدعوة لمزيد من البحث: يخلص المؤلفون بتواضع إلى أنه بينما يبدو الإشعاع عالي الجرعة فعالاً في هذه الحالة المختارة، إلا أن هناك حاجة إلى دراسات مستقبلية أكبر مع مجموعات متجانسة ومحددة بدقة لتحديد الدور النهائي للعلاج الإشعاعي في إدارة الأورام العصبية الصماوية في الرأس والرقبة. كما يشيرون إلى أن الأدبيات الحالية تفتقر إلى أدلة كافية لتحديد الإدارة المثلى للأورمات العصبية الصماوية غير الحنجرية، لا سيما فيما يتعلق بتأثير العلاج المساعد على التكرار والبقاء على قيد الحياة.