Management of pacemaker pocket infection with device exposure in a 93-year-old patient after generator replacement: a case report
تصف هذه الحالة السريرية الإدارة الناجحة متعددة التخصصات لمريض يبلغ من العمر 93 عاماً يعاني من عدوى في جيب جهاز تنظيم ضربات القلب وبروز الجهاز، والتي تحققت من خلال الاستخراج الكامل للجهاز، وتنضير الأنسجة، والتنظيم المؤقت لضربات القلب، والرعاية الشاملة لما بعد الجراحة بما في ذلك الدعم الغذائي وإدارة الهذيان.
تخيل جهازاً صغيراً يعمل بالبطارية، مزروعاً تحت جلد الصدر، يحافظ بهدوء على نبض قلبٍ يعاني من الفشل في إيقاعه المنتظم. هذا هو منظم ضربات القلب، أداة لإنقاذ الحياة للملايين. ولكن مثل أي آلة تعيش داخل الجسم، يمكن أن تواجه المشاكل. فأحياناً، يترقق الجلد فوق الجهاز، أو تجد البكتيريا طريقاً للدخول، مما يسبب عدوى تهدد حياة المريض. وهذا أمر خطير للغاية، خاصة بالنسبة لكبار السن، الذين تمتلك أجسادهم قدرة أقل على محاربة المرض والتعافي من الجراحة. وعندما يتآكل الجلد ويتعرض الجهاز للهواء، يصبح الوضع حرجاً. يجب على الأطباء إزالة الأجهزة المصابة، وتنظيف الجرح، ثم وضع جهاز جديد في نهاية المطاف، كل ذلك مع إدارة المشكلات الصحية الأخرى للمريض. التحدي لا يقتصر فقط على إصلاح القلب، بل في توجيه جسد هش عبر حدث طبي كبير دون التسبب في ضرر جديد.
تأتي هذه القصة من مستشفى في تشينغدو، حيث اعتنى الأطباء برجل يبلغ من العمر 93 عاماً واجه هذه الأزمة تحديداً. عاش الرجل مع منظم ضربات القلب لما يقرب من عقد من الزمان، وقد خضع لعملية روتينية لاستبدال البطارية في مستشفى آخر قبل عام ونصف تقريباً من مشكلته الحالية. ولكن بعد ذلك، بدأ الجلد فوق منظم ضربات القلب بالتآكل. وفي غضون أسبوع، انفتح الجلد، كاشفاً عن الجهاز والأسلاك المؤدية إلى قلبه، مع تسرب القيح من الجرح. تم إدخاله إلى المستشفى مع وجود عدوى واضحة وجهاز لم يعد آمناً داخل جسده.
علم الفريق الطبي أنه يجب عليهم التحرك بسرعة ولكن بحذر. كان الرجل واهناً، ولديه تاريخ من أمراض القلب ومشاكل الكلى وسوء التغذية. لم تكن حالته الجسدية قوية بما يكفي لتحمل عملية كبرى. قرر الفريق خطة تدريجية؛ أولاً، قاموا بإزالة النظام المصاب بالكامل، بما في ذلك المولد والأسلاك، ونظفوا الأنسجة المتضررة. وللحفاظ على نبضات قلبه خلال هذا الوقت، وضعوا له منظم ضربات قلب مؤقتاً. كما أعطوه مضادات حيوية قوية ودعماً غذائياً لمساعدة جسده على الاستعداد للخطوة التالية.
بمجرد السيطرة على العدوى، زرع الأطباء منظم ضربات قلب دائماً جديداً. ومع ذلك، لم يكن طريق التعافي سهلاً؛ ففي اليوم التالي لوضع الجهاز الجديد، أصيب الرجل بسعال وصعوبة في التنفس. أظهرت الفحوصات تجمع السوائل حول رئتيه، وهو مضاعفة شائعة ولكنها خطيرة لدى المرضى كبار السن. استجاب الفريق بوضع أنبوب لتصريف السائل، مما سمح لرئتيه بالتمدد مرة أخرى. وبعد فترة وجيزة، بدأ الرجل يظهر علامات الارتباك والهياج، وهي حالة تُعرف باسم "الهذيان"، والتي تصيب غالباً كبار السن بعد الجراحة. وبدلاً من استخدام القيود الجسدية، استخدم الفريق مزيجاً من الأدوية اللطيفة والرعاية الإنسانية؛ حيث عملوا على إعادة توجيهه للزمان والمكان، وضمان حصوله على الراحة، وإشراك عائلته للحفاظ على هدوئه. وفي غضون يومين، استعاد صفاء ذهنه.
طوال فترة إقامته، أولى الأطباء اهتماماً خاصاً بالجرح المفتوح في صدره. ولأن جلد الرجل كان رقيقاً جداً ويحتوي على كمية قليلة من الدهون، فقد كان الجرح عرضة لخطر عدم الالتئام. استخدموا تقنية خاصة تتضمن ضمادة محكمة تطبق شفطاً لطيفاً على المنطقة، مما ساعد في سحب السوائل وتشجيع نمو أنسجة جديدة دون إلحاق الضر بالجلد الهش. عمل الفريق معاً، بما في ذلك الممرضون وأخصائيو التغذية وأخصائيو القلب، لإدارة كل تفاصيل رعايته، من نظامه الغذائي إلى حركته.
بعد عشرين يوماً في المستشفى، أصبح الرجل في حالة تسمح له بالعودة إلى منزله. لقد التأم جرحه، وكان منظم ضربات القلب الجديد يعمل بشكل مثالي، وعاد إلى أنشطته اليومية المعتادة. وفي زيارات المتابعة بعد شهر وثلاثة أشهر، لم تظهر أي علامات لعودة العدوى. تظهر هذه الحالة أنه حتى بالنسبة لمريض مسن وهش للغاية، يمكن علاج عدوى معقدة تشمل جهازاً مكشوفاً بنجاح. كان المفتاح ليس الجراحة فحسب، بل الجهد المنسق والدقيق لإدارة جسد المريض بالكامل — علاج العدوى، وتصريف سوائل الرئة، وتهدئة الارتباك، ورعاية الجرح بعناية متخصصة. إنها تسلط الضوء على أنه عندما يعالج الأطباء الشخص بأكامله بدلاً من مجرد الجهاز، يمكن حتى لأكثر المرضى ضعفاً التعافي.
ملخص تقني: إدارة عدوى جيب منظم ضربات القلب مع انكشاف الجهاز لدى مريض في التسعينيات من عمره
بيان المشكلة تمثل عدوى الأجهزة الإلكترونية المزروعة في القلب (CIED) مضاعفات خطيرة ترتبط بارتفاع معدلات المراضة والوفيات، لا سيما لدى المرضى المسنين الضعفاء الذين يعانون من أمراض مصاحبة متعددة. وبينما توصي الإرشادات الدولية بالاستئصال الكامل للجهاز والعلاج بالمضادات الحيوية كمعيار للرعاية، فإن إدارة هذه العدوى لدى كبار السن جداً (مثل من هم في التسعينيات) تفرض تحديات فريدة. فهؤلاء المرضى غالباً ما يمتلكون احتياطياً فسيولوجياً محدوداً، وهزالاً شديداً، وسوء تغذية، وأسلاكاً مزروعة لفترات طويلة، مما يجعلهم عرضة بشكل كبير للمضاعفات بعد الجراحة مثل تأخر التئام الجروح، والانصباب الجنبي، والهذيان. يتناول هذا التقرير عن حالة سريرية سيناريو محدد لرجل يبلغ من العمر 93 عاماً أصيب بتمزق في جيب منظم ضربات القلب مع انكشاف الجهاز بعد 18 شهراً من استبدال المولد، وهي مضاعفة يُرجح أن يكون دافعها هو شد الجلد، وضمور الأنسجة تحت الجلد، وسوء التغذية، بدلاً من حدوث نزف حاد أو تلوث مبكر.
المنهجية تقدم الدراسة تقريراً لحالة واحدة لرجل يبلغ من العمر 93 عاماً أُدخل المستشفى بوجود عيب جلدي بمساحة 3 × 3 سم، وإفرازات قيحية، وانكشاف لأسلاك منظم ضربات القلب. تم تنفيذ استراتيجية الإدارة من خلال نهج شامل متعدد التخصصات شمل أطباء القلب، وجراحي القلب، والممرضات المتخصصات، وأخصائيي التغذية، وأخصائيي التأهيل، وأطباء العناية المركزة.
التحسين قبل الجراحة: خضع المريض لفحص المخاطر الغذائية (درجة NRS-2002 بلغت 4) وتلقى دعماً غذائياً مكثفاً (أحماض أمينية، مستحلب دهني، تغذية معوية) لمعالجة نقص ألبومين الدم. كما بدأ العلاج بالمضادات الحيوية الوريدية (سيفوروكسيم الصوديوم)، وتمت إدارة الأمراض المصاحبة (مرض الشريان التاجي، القصور الكلوي المزمن).
التدخل الجراحي: في 19 ديسمبر 2024، خضع المريض للاستئصال الكامل لنظام منظم ضربات القلب المصاب، بما في ذلك إزالة المولد، واستخراج الأسلاك عبر الوريد، وتنضير الجيب بشكل واسع تحت التخدير العام. وتم زرع منظم ضربات قلب مؤقت عبر الوريد. وبعد أربعة أيام، وعقب السيطرة على العدوى، تمت إعادة زرع منظم ضربات قلب دائم أحادي الحجرة عبر الوريد الوداجي الأيمن تحت التخدير الموضعي.
الإدارة الفردية للجروح: نظراً لترقق الأنسجة تحت الجلد وسوء التغذية لدى المريض، تم تطبيق بروتوكول خاص للعناية بالجروح. شمل ذلك الغسل اليومي بالمحلول الملحي المعقم، والتطهير بـبوفيدون أيودين بتركيز 0.5%، واستخدام نظام تصريف الجرح بالضغط السلبي المستمر (NPWD). تم الحفاظ على الضغط السلبي عند مستوى منخفض (≤ −0.02 ميجا باسكال) للموازنة بين كفاءة التصريف وحماية تروية الأنسجة.
إدارة المضاعفات:
الانصباب الجنبي: عندما عانى المريض من سعال وضيق تنفس مع تفاقم الانصباب الجنبي الثنائي في اليوم الأول بعد الجراحة، تم إجراء تصريف للصدر مغلق فوراً.
الهذيان: تم تشخيص الهذيان بعد الجراحة باستخدام طريقة تقييم الارتباك (CAM) في اليوم الأول بعد إعادة الزرع. شملت الإدارة التدخل الدوائي (ديكسميديتوميدين وأولانزابين) جنباً إلى جنب مع الاستراتيجيات غير الدوائية (التوجيه، تعزيز النوم، إشراك الأسرة، وتحسين البيئة).
المراقبة: تمت المحافظة على المراقبة المستمرة لتخطيط كهرباء القلب للكشف عن أي اضطرابات في النبض. كما تمت متابعة الحالة التغذوية، والتئام الجروح، والحالة الذهنية يومياً.
النتائج الرئيسية تحمل المريض كلتا العمليتين الجراحيتين دون مضاعفات أثناء الجراحة.
التئام الجروح: نجح نظام التصريف بالضغط السلبي المستمر في تقليل إفرازات الجرح. أظهر الشق الجراحي التئاماً تدريجياً دون إفرازات متكررة أو نخر في الجلد. تم إزالة أنبوب التصريف عندما انخفض الناتج إلى أقل من 50 مل/يوم.
التعافي التنفسي: بعد تصريف الصدر المغلق، تحسنت الأعراض التنفسية بشكل ملحوظ، وأكدت الصور الشعاعية تمدد الرئة بشكل مرضٍ. تم إزالة أنبوب الصدر دون مضاعفات.
التعافي العصبي: بعد يومين من الإدارة الشاملة للهذيان، عادت الوظيفة الإدراكية للمريض إلى مستواها الطبيعي، وكانت نتيجة إعادة تقييم (CAM) سلبية.
النتيجة طويلة الأمد: خرج المريض في 30 ديسمبر 2024 (بعد 20 يوماً من دخوله المستشفى) مع التئام كامل للجرح ووظيفة مستقرة لمنظم ضربات القلب. أظهرت المتابعة بعد شهر و3 أشهر عدم وجود دليل على عودة العدوى، أو انفتاح الجرح، أو مضاعفات متعلقة بالجهاز.
الأهمية والادعاءات يرى المؤلفون أن هذه الحالة تسلط الضوء على الأهمية القصوى للإدارة متعددة التخصصات لدى المرضى المسنين الضعفاء. وتدعي الورقة أن تحقيق نتائج إيجابية في مثل هذه الفئات عالية الخطورة يمكن أن يتم من خلال:
التعرف المبكر على شد الجلد: تحديد أن انكشاف الجهاز في الغرسات طويلة الأمد قد ينتج عن شد الجلد وضمور الأنسجة تحت الجلد بدلاً من مجرد عدوى حادة، مما يستلزم تقييماً دقيقاً لسماكة الأنسجة الرخوة والحالة الغذائية.
العناية الفردية بالجروح: إن استخدام التصريف بالضغط السلبي المنخفض (≤ −0.02 ميجا باسكال) مع العناية اليومية الدقيقة أدى بفعالية إلى إدارة الإفرازات وتعزيز نمو الأنسجة الحبيبية لدى المرضى الذين يعانون من ضعف تروية الأنسجة.
الإدارة الاستباقية للمضاعفات: إن الاستخدام المنهجي لتقييم (CAM) لفحص الهذيان والتدخل السريع لحالات الانصباب الجنبي منع طول فترة الإقامة في المستشفى والتدهور الوظيفي.
التعاون متعدد التخصصات: كان دمج التحسين الغذائي، والتأهيل، والدعم النفسي جنباً إلى جنب مع السيطرة على العدوى ضرورياً لاستعادة المريض لوظائفه بسرعة.
يخلص المؤلفون إلى أنه بينما يظل الاستئصال الكامل للجهاز هو المعيار القياسي، فإن النجاح في حالة هذا المريض (في التسعينيات) يؤكد ضرورة تكييف الرعاية المحيطة بالجراحة لمعالجة نقاط الضعف الفسيولوجية الخاصة بكبار السن، بما في ذلك التحسين الغذائي والوقاية من الهذيان.
المحددات يقر المؤلفون بأنه كتقرير حالة واحدة، لا يمكن تعميم النتائج على نطاق واسع. لم تتضمن الدراسة مجموعة ضابطة متزامنة لمقارنة فعالية التصريف بالضغط السلبي أو تدخلات الهذيان. بالإضافة إلى ذلك، لم تتوفر تفاصيل محددة بشأن عملية استبدال المولد الأولية التي تمت في منشأة خارجية، مما قد يؤدي لإغفال عوامل مربكة. ويقترح المؤلفون الحاجة إلى دراسات مستقبلية وصفية أو تجارب عشوائية محكومة للتحقق من صحة استراتيجيات التمريض والإدارة الشاملة هذه.