Management of pacemaker pocket infection with device exposure in a 93-year-old patient after generator replacement: a case report

技術的要約：90代患者におけるペースメーカー・ポケット感染とデバイス露出の管理

問題提起
心臓植込み型電気デバイス（CIED）感染症は、高い罹患率および死亡率を伴う深刻な合併症であり、特に脆弱な高齢者において顕著である。国際的なガイドラインでは、完全なデバイス抜去と抗菌薬療法が標準治療として推奨されているが、非常に高齢な患者（例：90代）におけるこれらの感染症の管理は特有の課題を提示する。これらの患者は、生理学的予備能の限界、重度のフレイル、栄養不良、および長期留置されたリードを有していることが多く、術後合併症（遅延性創傷治癒、胸水、せん妄など）に対して極めて脆弱である。本症例報告は、ジェネレーター交換から18か月後に、皮膚の緊張、皮下組織の萎縮、および栄養不良に起因すると考えられるペースメーカー・ポケットの破裂とデバイス露出を発症した93歳男性の具体的な臨床シナリオを扱うものである。

方法論
本研究は、3 × 3 cmの皮膚欠損、膿性分泌物、およびペースメーカーリードの露出を呈して入院した93歳男性の単一症例報告である。管理戦略は、循環器医、心臓外科医、専門看護師、管理栄養士、リハビリテーション療法士、および集中治療医による包括的な多職種連携アプローチを通じて実行された。

• 術前最適化： 患者は栄養リスクスクリーニング（NRS-2002スコアは4）を受け、低アルブミン血症に対処するために集中的な栄養サポート（アミノ酸、脂質乳剤、経腸栄養）を受けた。セフトリアキソンナトリウムによる静脈内抗菌薬投与が開始され、冠動脈疾患や慢性腎不全などの併存疾患の管理が行われた。
• 外科的介入： 2024年12月19日、全身麻酔下で、感染したペースメーカーシステム（ジェネレーターの除去、経静脈的リード抜去、および広範なポケットデブリードマンを含む）の完全除去術が施行された。その後、一時的な経静脈ペースメーカーが植え込まれた。4日後、感染制御の確認後、右内頸静脈を介して新しい単腔永久ペースメーカーが局所麻諾下で再植された。
• 個別化された創傷管理： 皮下組織が薄く栄養状態が悪かったことを考慮し、特定の創傷ケアプロトコルが実施された。これには、生理食塩水による毎日の洗浄、0.5%ポビドンヨードによる消毒、および持続的陰圧創傷ドレナージ（NPWD）の適用が含まれる。組織灌流の保護と排液効率のバランスをとるため、陰圧は低レベル（≤ −0.02 MPa）に維持された。
• 合併症管理：
  • 胸水： 再植術後の第1病日に、咳と呼吸困難および両側性胸水の悪化を認めたため、直ちに閉鎖式胸腔ドレナージが実施された。
  • せん妄： 再植術後1日目にConfusion Assessment Method（CAM）を用いて術後せん妄と診断された。管理には、デクスメデトミジンおよびオランザピンによる薬理学的介入に加え、非薬理学的戦略（オリエンテーション、睡眠促進、家族の関与、環境最適化）が組み合わされた。
• モニタリング： ペース形成の異常を検知するため、継続的な心電図モニタリングが維持された。栄養状態、創傷治癒、および精神状態は毎日追跡された。

主な結果
患者は術中の合併症なく、両方の外科的手順に耐えた。

• 創傷治癒： 持続的な陰圧ドレナージにより、創傷からの滲出液が効果的に減少した。外科的切開部は、再発する分泌物や皮膚壊死を伴うことなく、進行的な治癒を示した。排出量が50 mL/日未満に減少した時点でドレナージチューブは抜去された。
• 呼吸機能の回復： 閉鎖式胸腔ドレナージの後、呼吸症状は著しく改善し、画像診断により満足のいく肺の再膨張が確認された。胸腔ドレーンは合併症なく抜去された。
• 神経学的回復： 包括的なせん妄管理を2日間行った後、患者の認知機能はベースラインに戻り、再度のCAM評価は陰性であった。
• 長期的な転帰： 患者は2024年12月30日（入院から20日後）、創傷の完全な治癒と安定したペースメーカー機能とともに退院した。1か月および3か月後のフォローアップにおいて、感染の再発、創傷離開、またはデバイス関連の合併症は認められなかった。

意義および主張
著者らは、本症例がフレイル高齢患者における多職種管理の極めて重要な重要性を強調していると主張している。このような高リスク集団における良好な転帰は、以下の手法を通じて達成可能であるとしている。

1. 皮膚緊張の早期認識： デバイス露出は、単なる急性感染ではなく、皮膚の緊張や皮下萎縮によって生じる可能性があることを特定し、術前の軟部組織の厚みや栄養状態の慎重な評価が必要であること。
2. 個別化された創傷ケア： 低圧の陰圧ドレナージ（≤ −0.02 MPa）と細心の日常ケアの組み合わせが、組織灌流が低下した患者において、滲出液を効果的に管理し肉芽組織の形成を促進したこと。
3. 積極的な合併症管理： せん妄に対するCAMを用いた系統的なスクリーニングと迅速な介入、および胸水への即時対応が、入院期間の長期化や機能低下を防いだこと。
4. 多職種連携： 感染制御と並行して、栄養最適化、リハビリテーション、および心理的サポートを統合することが、患者の迅速な機能回復に不可的であったこと。

著者らは、完全なデバイス抜去が標準治療である一方で、本件における成功は、栄養最適化やせん妄予防を含む、高齢者の特有の生理学的脆弱性に対処するための周術期ケアの適応の必要性を裏付けるものであると結論づけている。

限界
著者らは、本研究が単一の症例報告であるため、結果を広く一般化することはできないと認めている。本研究には、陰圧ドレナージやせん妄介入の有効性を比較するための同時対照群が含まれていない。また、外部施設で行われた当初のジェネレーター交換手術に関する詳細な情報は入手できず、交絡因子が欠落している可能性がある。著者らは、これらの包括的な看護および管理戦略を検証するために、将来的な前向きコホート研究やランダム化比較試験が必要であると示唆している。