Effects of esketamine combined with parecoxib sodium on early postoperative pain and inflammatory biomarkers after video-assisted thoracoscopic lung resection: a single-center, four-arm randomized controlled trial

ملخص تقني: تأثيرات الإسكيتامين مع باريكوكسيب الصوديوم على الألم المبكر بعد الجراحة والمؤشرات الحيوية للالتهاب

بيان المشكلة
على الرغم من أن جراحة استئصال الرئة بمساعدة الفيديو (VATS) أقل توغلاً من بضع الصدر، إلا أنها لا تزال تسبب ألماً حاداً كبيراً بعد الجراحة نتيجة الشقوق الجراحية، تهيج الجنب، إصابة الأعصاب الوربية، ووضع أنبوب الصدر. إن عدم السيطرة الكافية على الألم يمكن أن يؤدي إلى تفاقم استجابة الإجهاد الجراحي، مما يعيق السعال الفعال، والتنفس العميق، والحركة المبكرة. علاوة على ذلك، فإن الحاجة إلى التهوية برئة واحدة (OLV) أثناء عملية (VATS) تعرض الرئة المهواة للإجهاد الميكانيكي/التأكسدي، وتعرض الرئة المنكمشة لنقص التروية/نقص الأكسجة، مما قد يؤدي إلى تعطيل الحاجز السنخي-الرئوي وتحفيز استجابة التهابية جهازية. وبينما يعد التسكين متعدد الوسائط معياراً طبياً، فإن الأدلة التي تدعم الجمع المحدد بين الإسكيتامين (مضاد لمستقبلات NMDA) وباريكوكسيب الصوديوم (مثبط انتقائي لـ COX-2) في هذا السياق الجراحي المحدد لا تزال محدودة. هدفت هذه الدراسة إلى تقييم ما إذا كان الجمع بين هذين العاملين يحسن التسكين المبكر ويخفف من الالتهاب الجهازي مقارنة بالعلاج الأحادي أو العلاج الوهمي.

المنهجية
كانت هذه دراسة عشوائية محكومة ذات أربع مجموعات متوازية، أجريت في مركز واحد في مستشفى يونغتشوانان التابع لجامعة تشونغتشينغ الطبية بين يناير ويونيو 2025.

• المشاركون: 100 مريض (الحالة البدنية وفق مقياس ASA هي النوع الأول أو الثاني، تتراوح أعمارهم بين 50-80 عاماً) ممن لديهم موعد لإجراء عمليات استئصال فصي أو قطعي لـ VATS، تم توزيعهم عشوائياً بنسبة 1:1:1:1.
• التدخلات:
  • المجموعة P: حقن وريدي من باريكوكسيب الصوديوم (0.5 ملجم/كجم) قبل 20 دقيقة من الشق الجراحي.
  • المجموعة S: تسريب وريدي مستمر للإسكيتامين (0.25 ملجم/كجم/ساعة) من بدء التخدير حتى 30 دقيقة قبل نهاية الجراحة.
  • المجموعة PS: الجمع بين كل من باريكوكسيب الصوديوم والإسكيتامين.
  • المجموعة N: محلول ملحي طبيعي مكافئ للحجم (علاج وهمي).
• التقنين: تلقى جميع المرضى تقنية تخدير عام متوازنة وموحدة، بالإضافة إلى تسكين الألم عبر التحكم الوريدي الموجه من قبل المريض (PCIA) باستخدام السوفنتانيل بعد الجراحة.
• النتائج:
  • الأولية: درجات المقياس البصري للألم (VAS) أثناء الراحة عند 30 دقيقة بعد استخراج الأنبوب الحنجري، وعند 6، 12، 24، و48 ساعة.
  • الثانوية: مستويات الإنترلوكين-6 (IL-6) والبروتين التفاعلي-C (CRP) في المصل (قبل الجراحة وفي الأيام الأولى 1، 3، 6 بعد الجراحة)؛ المتغيرات الديناميكية الدموية؛ الأحداث الضائرة (الغثيان والقيء بعد الجراحة، النعاس، الهذيان)؛ والمضاعفات الرئوية.
• التحليل: تم إجراء تحليل الحالة الكاملة على 92 مريضاً (23 لكل مجموعة) بعد استبعاد 4 حالات تحول إلى بضع الصدر و4 حالات فقدان للمتابعة. تضمن التحليل الإحصائي استخدام تحليل التباين للقياسات المتكررة (repeated-measures ANOVA) وتحليل التباين أحادي الاتجاه (one-way ANOVA) لمقارنات المجموعات في نقاط زمنية محددة.

النتائج الرئيسية

• درجات الألم (VAS): أظهرت المقارنات الاستكشافية العامة فروقاً ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في درجات VAS أثناء الراحة عند 6 ساعات (P < 0.001) وعند 12 ساعة (P = 0.012) بعد الجراحة. لم تُلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية عند 30 دقيقة، 24 ساعة، أو 48 ساعة. أظهرت المجموعة PS (الجمع) باستمرار أدنى متوسط لدرجات VAS عند 6، 12، 24، و48 ساعة مقارنة بالمجموعات الأخرى.
• المؤشرات الحيوية للالتهاب: وُجدت فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في مستويات IL-6 في الأيام الأولى 1، 3، 6 بعد الجراحة (P = 0.002، P < 0.001، P < 0.001، على التوالي). وبالمثل، اختلفت مستويات CRP بشكل كبير في الأيام 1، 3، و6 (P = 0.041، P < 0.001، P = 0.015). سجلت المجموعة PS أدنى متوسط مستويات لكل من IL-6 وCRP في جميع النقاط الزمنية المقاسة بعد الجراحة.
• الديناميكا الدموية: لوحظت فروق ذات دلالة إحصائية في ضغط الدم الانقباضي، وضغط الدم الانبساضي، ومعدل ضربات القلب عند الشق الجراحي. سجلت المجموعة S (الإسكيتامين وحده) أعلى القيم المتوسطة، وهو ما يتفق مع الخصائص المحفزة للجهاز العصي الودي للإسكيتامين.
• السلامة: كانت الأحداث الضائرة قليلة الحدوث. حدث الغثيان والقيء بعد الجراحة بنسبة 4.3% (S)، و13.0% (P)، و4.3% (PS)، و8.7% (N). ولم تُسجل أي حالات نعاس، أو تثبيط تنفسي، أو اكتئاب، أو هذيان. كانت المضاعفات الرئوية نادرة (حالة واحدة من انخماص الرئة في المجموعة S؛ وحالة واحدة من العدوى في المجموعة N).

الأهمية والادعاءات
تقدم الورقة هذه النتائج بصفتها استكشافية. ويخلص المؤلفون إلى أن النظام المشترك من الإسكيتامين وباريكوكسيب الصوديوم يرتبط بانخفاض متوسط درجات الألم أثناء الراحة وانخفاض مستويات المؤشرات الحيوية للالتهاب (IL-6 وCRP) في عدة نقاط زمنية مبكرة بعد الجراحة مقارنة بالعلاج الأحادي أو العلاج الوهمي.

تشير الدراسة إلى أن الآليات المتكاملة للإسكيتامين (الذي يخفف من التحسس المركزي) وباريكوكسيب الصوديوم (الذي يقلل من الالتهاب المحيطي) قد توفر فوائد تآزرية في الإدارة متعددة الوسائط لمرضى VATS. ومع ذلك، صرح المؤلفون صراحةً بأن الدراسة لم تكن مصممة لاكتشاف الاختلافات في الأحداث الضائرة النادرة، وأن المؤشرات الحيوية للالتهاب (IL-6، CRP) غير نوعية ولا يمكنها بمفردها إثبات وجود تأثير واقٍ للرئة. بناءً على ذلك، تدعو الورقة إلى إجراء دراسات أكبر متعددة المراكز ذات قدرة إحصائية كافية ومتابعة أطول لتحديد مدى استدامة وأهمية النتائج السريرية طويلة المدى لهذه التأثيرات قبل التوصية بهذا النظام بشكل نهائي.