Giant Intraparotid hemangioma presenting with facial nerve palsy in an adult: a rare case report of surgical excision and sural nerve graft reconstruction

تخيل جسدك كمدينة صاخبة، حيث تمتد الطرق (الأوعية الدموية) وكابلات الاتصال (الأعصاب) عبر كل حي. عادة ما تكون هذه الطرق معبدة جيداً والكابلات منظمة بدقة. ولكن أحياناً، يصبح طاقم البناء متحمسًا أكثر من اللازم ويبني فوضى متشابكة ومتنامية من الأنابيب في منتصف منطقة حيوية. في عالم الطب، يُسمى هذا "تشوهاً وعائياً". وفي معظم الأوقات، تحدث هذه المشاريع الإنشائية الفوضوية لدى الرضع، ثم، مثل خيمة مؤقتة، تجمع أغراضها وتختفي مع نمو الطفل. لكن أحياناً، يقرر نسخة نادرة وعنيدة جداً من هذه الفوضى البقاء في مكانها والاستمرار في النمو لدى المراهقين أو البالغين. وعندما يحدث هذا في الغدة النكفية — وهي مصنع اللعاب الكبير الواقع أمام أذنك مباشرة — يصبح الأمر وضعاً شائكاً. فهذه الغدة محاطة بـ "الطريق السريع الرئيسي" للرقبة (الشرايين والأوردة الكبرى) و"كابل الألياف الضوئية" الذي يتحكم في وجهك (العصب الوجهي). وإذا نما ورم هناك، فإنه لا يكتفي بالجلوس فحسب؛ بل يمكنه الالتفاف حول هذه الهياكل الحيوية مثل اللبلاب على منزل، مما قد يؤدي إلى قطع "الكهرباء" عن وجهك ويجعل عملية المضغ أو البلع صعبة. ويجب على الأطباء توخي الحذر الشديد لأن وخز هذه الأورام بالإبرة يشبه محاولة أخذ عينة من بالون مائي باستخدام دبوس؛ فغالباً ما يتسبب ذلك في فيضان من الدم دون تقديم إجابة واضحة.

تحكي هذه الورقة قصة شاب يبلغ من العمر 19 عاماً دخل المستشفى وهو يعاني من كتلة ضخمة متنامية على الجانب الأيسر من وجهه. لم تكن مجرد نتوء؛ بل كانت وحشاً عملاقاً يبلغ حجمه 15 سنتيمتراً (حوالي 6 بوصات) استولى على غدته النكفية. والجزء المخيف؟ لقد نما بشكل كبير وعميق لدرجة أنه ضغط على الشريان السباتي الداخلي والوريد الوداجي، وقد تسبب بالفعل في شلل العصب الوجهي، مما ترك نصف وجهه غير قادر على الحركة. لم يستطع الأطباء استئصاله بسهء لأن الورم كان يعانق الأوعية الدموية والعصب بقوة شددة بحيث لم يتمكنوا من التمييز بين نهاية الورم وبداية الأنسجة السليمة. وكان عليهم إجراء جراحة جذرية لإزالة الكتلة بأكملها، مما يعني أنهم اضطروا للتضحية بالعصب الوجهي المتضرر لأنه كان متشابكاً جداً بحيث لا يمكن إنقاذه. لكنهم لم يتوقفوا عند هذا الحد؛ فمن أجل إصلاح "الكابل المكسور"، أجروا عملية إعادة بناء دقيقة باستخدام قطعة من عصب تم استئصالها من ساق المريض (العصب السطحي للساق) لجسْر الفجوة ومحاولة استعادة حركة الوجه. وقد نجحت الجراحة: اختفى الورم العملاق، وحُفظت الأوعية الدموية، وكان المريض في طريق التعافي.

إليك تفصيل لما حدث، ولماذا كان الأمر معقداً، وما تعلمه الأطباء، من خلال عدسة هذه الحالة الفريدة.

لغز الكتلة المتنامية

كان مريضنا شاباً يبلغ من العمر 19 عاماً، كان يعاني من كتلة تنمو ببطء على الجانب الأيسر من وجهه لمدة ثمانية أشهر. لم يكن الأمر مجرد مشكلة تجميلية؛ فقد كان يسبب له ألماً، ويجعله يجد صعوبة في فتح فمه (حالة تسمى "الكزاز" أو Trismus)، ويعطل قدرته على المضغ. عندما فحص الأطباء حالته لأول مرة، رأوا تورماً كبيراً على الجانب الأيسر من وجهه ورقبه.

ولمعرفة ما كان يحدث، استخدموا كاميرات عالية التقنية داخل الجسم. أظهر التصوير المقطعي المحوسب (CT scan) - الذي يستخدم الأشعة السينية لالتقاط صور ثلاثية الأبعاد - كتلة فوضوية ضخمة تبلغ أبعادها 88 × 117 × 108 ملم. كانت هذه الكتلة تغزو ثلاثة "غرف" مختلفة في الرأس: الحيز الماضغ (حيث توجد عضلات المضغ)، والحيز البلعومي الموازي، والحيز النكفي. وكان أكثر ما أثار القلق في الأشعة هو أن هذه الكتلة قد التفّت حول الشريان السباطي الداخلي والوريد الوداجي، وهما الوعاءان الدمويان الرئيسيان في الرقبة.

ثم استخدموا التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) - الذي يستخدم المغناطيس لرؤية الأنسجة الرخوة بتفاصيل دقيقة - للحصول على نظرة أفضل. وأكد الرنين المغطناطيسي أن الورم كان عبارة عن "وحش متعدد الفصوص" (متعدد الفصوص)، حيث بلغت أبعاده 112 × 90 × 97 ملم. وقد دمر الشكل الطبيعي للغدة النكفية تماماً وضغط على الأوعية الدموية من جميع الجوانب. ولأن الورم كان عدوانياً للغاية وتسبب بالفعل في شلل العصب الوجهي، أدرك الأطباء أنه لا يمكنهم مجرد المراقبة والانتظار، بل يجب عليهم التدخل جراحياً.

الجراحة: رقصة عالية المخاطر

كانت الجراحة مهمة ضخمة. قام الفريق بعمل شق خاص (شق بلير معدل) للوصول إلى منطقة الرقبة العميقة. عادة ما يستخدم الجراحون علامات تشريحية مثل طرف الأذن أو عظمة الفك للعثور على العصب الوخفي، لكن هذا الورم كان كبيراً جداً لدرجة أنه أخفى كل تلك الدلائل.

في الداخل، وجدوا ورماً ذا فصين بحجم 15 × 10 سم تقريباً. كان قد نما من الجزء العلوي للغدة النكفية وتغلغل عميقاً في الجزء الخلفي. لقد ضغط الورم على الجذع الرئيسي للعصب الوجهي واخترقه بشدة لدرجة أنه كان من المستحيل إنقاذ العصب في شكله الأصلي؛ فقد كان العصب منضغطاً ومتشابكاً مع الورم.

كان على الجراحين إجراء "استئصال جذري للغدة النفية"، مما يعني إزالة الغدة والورم بالكامل. قاموا بتقشير الورم بعنايد بعيداً عن الشريان السباتي الداخلي والوريد الوداجي، للحفاظ على تدفق الدم إلى الدماغ. كما أزالوا مجموعة من العقد اللمفاوية (مرشحات صغيرة في الرقبة) للتأكد من أن السرطان لم ينتشر، رغم أن المختبر أكد لاحقاً أن تلك العقد كانت مجرد رد فعل للالتهاب وليست سرطانية.

بلغ وزن الورم 233 جراماً (حوالي نصف رطل)، وتحت المجهر، تم تحديد هويته كأنه "ورم وعائي كهفي ووريدي مختلط". هذا النوع من الأورام حميد (غير سرطاني)، ولكنه تصرف كأنه ورم خبيث بسبب طبيعته الغازية.

إصلاح السلك المكسور

بسبب تدمير الورم للعصب الوجهي، عانى المريض من شلل وجهي. ولإصلاح ذلك، خطط الأطباء لمرحلة ثانية من الجراحة بعد أربعة أشهر. كانوا بحاجة لإعادة توصيل "خط الطاقة" بالوجه.

قاموا باستئصال قطعة بطول 30 سم من العصب السطحي للساق من جسم المريض. غالباً ما يُستخدم هذا العصب للإصلاح لأنه طويل ولا يسبب مشاكل كبيرة للساق. ثم أجرى الجراحون مناورة معقدة تسمى "قطع العظم الصخري" (إزالة جزء صغير من العظم بالقرب من الأذن) للوصول إلى الجزء الصحي المتبقي من العصب الوجهي في عمق الجمجمة. قاموا بخياطة قطع عصب الساق الثلاث إلى الفروع المختلفة للعصب الوجهي (الجبهي، والوجني، والعنقي الوجهي) لإنشاء جسر. يعمل هذا الطعم كدعامة، مما يسمح لألياف العصب بالنمو عبر الفجوة، ويأملون في استعادة حركة الوجه.

لماذا تهم هذه الحالة؟

تسلط هذه القصة الضوء على عدة أمور هامة للمجال الطبي:

1. البالغون مقابل الرضع: يعرف معظم الناس أن "الأورام الوعائية" (أورام الأوعية الدموية) شائعة لدى الرضع وعادة ما تختفي من تلقاء نفسها. ولكن في البالغين، تكون هذه الأورام نادرة للغاية ولا تختفي، ويمكن أن تكون أكثر عدوانية وغزارة كما رأينا في حالة هذا الشاب البالغ من العمر 19 عاماً.
2. قاعدة "لا للإبرة": تؤكد الورقة أنه لا ينبغي أبداً وخز ورم وعائي مشتبه به في الغدة النكفية لأخذ عينة؛ فهذا يشبه وخز بالون مائي، إذ يمكن أن يسبب نزيفاً حاداً ويجعل الجراحة أصعب بكثير. بدلاً من ذلك، يجب على الأطباء الاعتماد على صور الرنين المغناطيسي والأشعة المقطعية للتخطيط للعملية.
3. خطورة "علامة ديك الرومي": في بعض الأورام الوعائية، إذا ضغطت على رقبتك أو حبست أنفاسك، فإن الكتلة تكبر (وهي علامة تسمى "علامة ديك الرومي"). ومع ذلك، في الأورام الوعائية لدى البالغين في منطقة النكفية، غالباً ما تغيب هذه العلامة لأن الأنسجة تكون مشدودة جداً بحيث لا تتمدد بشكل مرئي. وهذا قد يؤدي إلى خطأ في التشخيص، مما يجعل الأطباء يعتقدون أنه مج مجرد كيس بسيط أو نوع آخر من الأورام.
4. أهمية الاستئصال الكامل: إذا لم يتم استخراج الورم بالكامل، فقد ينمو مجدداً. تشير الورقة إلى أن الأنسجة المتبقية يمكن أن تخلق بيئة منخفضة الأكسجين تحفز الورم على النمو بشكل أسرع. لذا، فإن الاستئصال الكامل هو المفتاح.
5. إعادة الحركة ممكنة: حتى عندما يتضرر العصب الوجهي، فمن الممكن استعادة الوظيفة باستخدام طعوم الأعصاب. يتطلب الأمر وقتاً وصبراً، لكنه يوفر وسيلة لاستعادة تماثل الوجه وحركته.

الخلاصة

تتناول هذه الورقة حالة نادرة جداً لورم وعائي ضخم غير سرطاني في الغدة النكفية لشاب بالغ، كان عدوانياً لدرجة أنه سبب شللاً في الوجه والتف حول الشرايين الرئيسية في الرقبة. نجح الأطباء في إزالة الورم بالكامل، وحافظوا على الأوعية الدموية، ثم استخدموا عصباً من الساق لمحاولة إعادة بناء العصب الوجهي. المريض حالياً في مرحلة التعافي ويخضع لإعادة التأهيل.

الدرس المستفاد هو أنه بينما تعد هذه الأورام نادرة لدى البالغين، إلا أنها قد تكون خطيرة ويمكن أن تحاكي السرطان. وهي تتطلب فريقاً من الجراحين المنسقين والمتخصصين لإزالتها بالكامل دون التسبب في نزيف حاد، وغالباً ما تتطلب عمليات إعادة بناء معقدة لإصلاح الضرر الناتج عنها. إنها تذكير بأنه حتى في أكثر المواقف تعقداً وتشابكاً، يمكن للتخطيط الدقيق والفريق الماهر استعادة الوظيفة والصحة.