Comparison of posterolateral and anterolateral fibular approach for accessing the anterior syndesmosis in distal fibular fracture treatment: results and complications

يُعد كاحل الإنسان أعجوبة هندسية، فهو مفصل معقد يتحمل وزن الجسم بأكمله بينما يسمح بالتحركات الطفيفة اللازمة للمشي والجري والتوازن. وعندما ينكسر هذا المفصل، وتحديداً العظم الطويل الموجود في الجانب الخارجي من الساق السفلية والمعروف باسم الشظية، فإن الإصابة غالباً ما تتضمن ما هو أكثر من مجرد العظم نفسه. ففي كثير من الأحيان، تتعرض الأربطة التي تمسك عظام الكاحل معاً عند الأمام للتمزق أو التمدد. هذه الأربطة، التي تسمى الرباط الوتدي، تعمل مثل حزام ضيق يمنع عظمي الساق من التباعد. وإذا قام الجراح بإصلاح العظم المكسور لكنه أغفل الأربطة المتضررة، أو إذا لم تكن الأربطة محاذية بشكل مثالي، فقد يظل الكاحل غير مستقر، مما يؤدي إلى آلام طويلة الأمد والتهاب المفاصل. ولسنوات، تناظر الأطباء حول أفضل طريقة لرؤية وإصلاح كل من العظم المكسور وهذه الأربطة المخفية من خلال شق واحد في الجلد. إن الجلد فوق الكاحل رقيق وحساس، مما يجعله عرضة لمشاكل الالتئام إذا كانت الجراحة مفرطة التوغل أو إذا وُضع الشق في مكان يعاني من ضعف تدفق الدم.

وفي دراسة حديثة أجريت في مستشفى في بلجيكا، سعى الباحثون لحل هذا اللغز تحديداً من خلال مقارنة طريقتين مختلفتين لإجراء ذلك الشق الجراحي. فقد درسوا المرضى الذين عانوا من كسور مزاحة في الجزء السفلي من الشظية، حيث تحرك العظم من مكانه. وركز الفريق على نهجين متميزين: أحدهما يتم فيه إجراء الشق في الجانب الأمامي من الشظية، بحيث يلتف حول العظمة، والآخر يتم فيه إجراء القطع في الجانب الخلفي من الشظية، بحيث يلتف أيضاً حولها. يسمح كلا الأسلوبين للجراح برؤية العظم المكسور والأربطة الأمامية بوضوح، لكنهما يختلفان في كيفية التعامل مع الأنسجة الرخوة والأعصاب التي تقع تحت الجلد مباشرة. أراد الباحثون معرفة أي المسارين كان أكثر أماناً لجلد المريض وأعصابه، وأيهما أدى إلى مضاعفات أقل بعد العملية.

فحصت الدراسة سجلات 71 مريضاً خضعوا لجراحات لهذه الأنواع المحددة من كسور الكاحل على مدار عشر سنوات. وقد أُجريت جميع العمليات بواسطة نفس الجراح، مما يضمن بقاء التقنية ثابتة طوال فترة الدراسة. تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين بناءً على الشق الجراحي المستخدم؛ في المجموعة الأولى، تلقى 37 مريضاً "النهج من الجانب الأمامي"، حيث يقوم الجراح بعمل شق يشبه الشوكة يبدأ من أمام العظمة ويلتف نحو طرف الكاحل. وفي المجموعة الثانية، تلقى 34 مريضاً "النهج من الجانب الخلفي"، حيث يستخدم الجراح شقاً يشبه شكل عصا الهوكي يبدأ من خلف العظمة ويلتف نحو الأمام. وكانت المجموعتان متشابهتين في الخصائص من حيث العمر، ووزن الجسم، وشدة الإصابات، مما جعل المقارنة عادلة.

وكشفت النتائج عن اختلاف واضح في كيفية التئام الجلد بعد الجراحة. ففي المجموعة التي استُخدم فيها الشق من الجانب الأمامي، عانى 11 مريضاً، أي حوالي 30 بالمائة، من شكل من أشكال مضاعفات الجرح. وتراوحت هذه المشكلات بين بثور جلدية بسيطة وبطء في الالتئام، وصولاً إلى مشكلات أكثر خطورة حيث ماتت حافة الجلد، مما استلزم مزيداً من العلاج. وفي المقابل، شهدت المجموعة التي استخدمت الشق من الجانب الخلفي ثلاثة مرضى فقط، أي حوالي 9 بالمائة، من أي مشاكل في الجرح. ووجد الباحثون أن النهج من الجانب الخلفي كان أكثر أماناً للجلد بشكل ملحوظ، مع احتمال أقل بكثير لفشل التئام الجرح بشكل صحيح. ولم يكن هذا الاختلاف ناتجاً عن صحة المرضى أو نوع الكسر الذي أصابهم، بل كان بسبب موقع وشكل الشق الجراحي نفسه.

وبينما التأم الجلد بشكل أفضل مع النهج من الجانب الخلفي، وجدت الدراسة أن كلا الطريقتين كانتا فعالتين بالتساوي في إصلاح العظم والأربطة. فقد تمكن الجراحون من محاذاة العظام بشكل مثالي في جميع الحالات تقريباً، ولم يكن هناك فرق كبير في معدل إصابة الأعصاب بين المجموعتين. فالأعصاب الشظوية السطحية، التي تمر بالقرب من مقدمة الكاحل ويمكن أن تتضرر أثناء الجراحة، تعرضت للإصابة لدى عدد قليل جداً من المرضى في كلتا المجموعتين. وهذا يشير إلى أن النهج من الجانب الخلفي لا يضحي بدقة الإصلاح من أجل الحصول على التئام أفضل للجلد، بل يوفر ببساطة مساراً أكثر أماناً للشق.

وثمة نتيجة مثيرة للاهتمام تتعلق بإزالة الصفائح المعدنية المستخدمة لتثبيت العظام معاً؛ حيث لاحظ الباحثون أنه تمت إزالة الصفائح بشكل أكبر في المجموعة التي اتبعت النهج من الجانب الخلفي، رغم أن هذا الفرق لم يكن كبيراً من الناحية الإحصائية ليُعتبر قاعدة قطعية. قد يكون هذا المعدل المرتفع للإزالة مرتبطاً بنوع الصفيحة المعدنية المستخدمة بشكل متكرر في تلك المجموعة، وليس بالشق الجراحي نفسه. كما أكدت الدراسة أن عوامل مثل السكري، واستهلاك الكحول، وأمراض الأوعية الدموية تزيد من خطر حدوث مشاكل في الجروح، بغض النظر عن النهج الجراحي المتبع، لكن اختيار مكان الشق ظل العامل الأقوى في منع هذه المشكلات.

وخلص الباحثون إلى أنه بينما يعالج كلا الأسلوبين الجراحيين بنجاح العظم المكسور والأربطة، فإن النهج من الجانب الخلفي هو الخيار المفضل لتقليل خطر مضاعفات الجروح. فمن خلال وضع الشق خلف العظمة وجعله يلتف نحو الأمام، يمكن للجراحين تجنب المناطق الأكثر عرضة لضعف الالتئام. وتشير هذه الدراسة إلى أنه بالنسبة للمرضى الذين يعانون من هذه الأنواع المحددة من كسور الكاحل، فإن اختيار المسار من الجانب الخلفي يوفر طريقاً أكثر أماناً للتعافي، مما يقلل من احتمالية انهيار الجرح مع توفير رؤية واضحة للجراح لإصلاح الإصابة. وتوفر هذه النتائج دليلاً عملياً للجراحين، مؤكدة أن موقع الشق لا يقل أهمية عن المهارة التي يُجرى بها.