Comparison of posterolateral and anterolateral fibular approach for accessing the anterior syndesmosis in distal fibular fracture treatment: results and complications

मानव टखना इंजीनियरिंग का एक चमत्कार है, एक जटिल हिंज (hinge) जो पूरे शरीर का भार वहन करता है और साथ ही चलने, दौड़ने और संतुलन बनाने के लिए आवश्यक सूक्ष्म बदलावों की अनुमति भी देता है। जब यह जोड़ टूट जाता है, विशेष रूप से निचले पैर की बाहरी ओर स्थित लंबी हड्डी जिसे फिबुला (fibula) कहा जाता है, तो चोट अक्सर केवल हड्डी तक ही सीमित नहीं रहती। अक्सर, वे लिगामेंट्स भी फट जाते हैं या खिंच जाते हैं जो टखने की हड्डियों को आपस में जोड़े रखते हैं। ये लिगामेंट्स, जिन्हें सिंडेस्मोसिसिस (syndesmosis) कहा जाता है, एक तंग पट्टी की तरह कार्य करते हैं जो दोनों पैरों की हड्डियों को अलग होने से रोकते हैं। यदि कोई सर्जन टूटी हुई हड्डी को ठीक कर देता है लेकिन क्षतिग्रस्त लिगामेंट्स को अनदेखा कर देता है, या यदि लिगामेंट्स पूरी तरह से संरेखित (aligned) नहीं होते हैं, तो टखना अस्थिर रह सकता है, जिससे लंबे समय तक दर्द और अर्थराइटिस हो सकता है। वर्षों से, डॉक्टर त्वचा के एक ही कट के माध्यम से टूटी हुई हड्डी और इन छिपे हुए लिगामेंट्स को देखने और ठीक करने के सबसे अच्छे तरीके पर बहस करते रहे हैं। टखने के ऊपर की त्वचा पतली और नाजुक होती है, जिससे यदि सर्जरी बहुत अधिक आक्रामक (invasive) हो या यदि कट ऐसी जगह लगाया जाए जहाँ रक्त का प्रवाह कम हो, तो उपचार में समस्या होने की संभावना बढ़ जाती है।

बेल्जियम के एक अस्पताल में किए गए एक हालिया अध्ययन में, शोधकर्ताओं ने इस विशिष्ट पहेली को सुलझाने के लिए उस सर्जिकल कट के दो अलग-अलग तरीकों की तुलना करने का प्रयास किया। उन्होंने उन रोगियों का अध्ययन किया जो निचले फिबुला के विस्थापित फ्रैक्चर (displaced fractures) से पीड़ित थे, जहाँ हड्डी अपनी जगह से खिसक गई थी। टीम ने दो अलग-अलग दृष्टिकोणों पर ध्यान केंद्रित किया: एक जहाँ चीरा (incision) फिबुला के सामने की ओर लगाया जाता है, जो हड्डी के चारों ओर घूमता है, और दूसरा जहाँ कट फिबुला के पीछे की ओर लगाया जाता है, जो भी इसके चारों ओर घूमता है। दोनों विधियाँ सर्जन को टूटी हुई हड्डी और सामने के लिगामेंट्स को स्पष्ट रूप से देखने की अनुमति देती हैं, लेकिन वे इस बात में भिन्न हैं कि वे त्वचा और नसों के माध्यम से कैसे आगे बढ़ते हैं जो त्वचा के ठीक नीचे स्थित होती हैं। शोधकर्ता जानना चाहते थे कि कौन सा मार्ग रोगी की त्वचा और नसों के लिए अधिक सुरक्षित था, और किसमें ऑपरेशन के बाद कम जटिलताएं हुईं।

अध्ययन में 10 वर्षों की अवधि के दौरान इन विशिष्ट प्रकार के टखने के फ्रैक्चर के लिए सर्जरी कराने वाले 71 रोगियों के रिकॉर्ड की जांच की गई। सभी ऑपरेशन एक ही सर्जन द्वारा किए गए थे, जिससे यह सुनिश्चित हुआ कि तकनीक पूरे अध्ययन के दौरान सुसंगत बनी रहे। रोगियों को उपयोग किए गए सर्जिकल कट के आधार पर दो समूहों में विभाजित किया गया था। पहले समूह में, 37 रोगियों को सामने की ओर वाला दृष्टिकोण (front-side approach) दिया गया, जहाँ सर्जन एक कांटे के आकार का चीरा लगाता है जो हड्डी के सामने से शुरू होता है और टखने के सिरे की ओर मुड़ता है। दूसरे समूह में, 34 रोगियों को पीछे की ओर वाला दृष्टिकोण (back-side approach) दिया गया, जहाँ सर्जन एक हॉकी-स्टिक के आकार का चीरा उपयोग करता है जो हड्डी के पीछे से शुरू होता है और आगे की ओर मुड़ता है। दोनों समूहों के लक्षण आयु, शरीर के वजन और चोट की गंभीरता के मामले में समान थे, जिससे यह एक निष्पक्ष तुलना बन गई।

परिणामों ने सर्जरी के बाद त्वचा के ठीक होने के तरीके में एक स्पष्ट अंतर दिखाया। जिस समूह में सामने की ओर वाला चीरा इस्तेमाल किया गया था, उसमें 11 रोगियों, यानी लगभग 30 प्रतिशत को, घाव से जुड़ी किसी न किसी जटिलता का सामना करना पड़ा। इन समस्याओं में मामूली त्वचा के छाले और धीमी रिकवरी से लेकर अधिक गंभीर समस्याएं शामिल थीं, जहाँ त्वचा का किनारा मृत हो गया था, जिसके लिए आगे के उपचार की आवश्यकता पड़ी। इसके विपरीत, पीछे की ओर वाले चीरे वाले समूह में केवल तीन रोगी, यानी लगभग 9 प्रतिशत, ही घाव की समस्याओं से ग्रस्त थे। शोधकर्ताओं ने पाया कि पीछे की ओर वाला दृष्टिकोण त्वचा के लिए काफी सुरक्षित था, जिसमें घाव के ठीक न होने की संभावना बहुत कम थी। यह अंतर रोगियों के स्वास्थ्य या उनके फ्रैक्चर के प्रकार के कारण नहीं था, बल्कि सर्जिकल कट के स्थान और आकार के कारण था।

यद्यपि पीछे की ओर वाले दृष्टिकोण के साथ त्वचा बेहतर ठीक हुई, लेकिन अध्ययन में पाया गया कि दोनों विधियाँ हड्डी और लिगामेंट्स को ठीक करने में समान रूप से प्रभावी थीं। सर्जन लगभग हर मामले में हड्डियों को पूरी तरह से संरेखित करने में सक्षम थे, और दोनों समूहों के बीच तंत्रिका (nerve) की चोट की दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। सुप्राफिशियल पेरोनियल नर्व (superficial peroneal nerve), जो टखने के पास से गुजरती है और सर्जरी के दौरान क्षतिग्रस्त हो सकती है, दोनों समूहों में बहुत कम रोगियों में घायल हुई। यह सुझाव देता है कि पीछे की ओर वाला दृष्टिकोण बेहतर त्वचा उपचार प्राप्त करने के लिए मरम्मत की सटीकता से समझौता नहीं करता है; यह केवल चीरे के लिए एक सुरक्षित मार्ग प्रदान करता है।

एक दिलचस्प निष्कर्ष धातु की प्लेटों को हटाने से संबंधित था जिनका उपयोग हड्डियों को जोड़ने के लिए किया जाता था। शोधकर्ताओं ने नोट किया कि पीछे की ओर वाले दृष्टिकोण वाले समूह में प्लेटों को अधिक बार हटाया गया था, हालांकि यह अंतर इतना सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था कि इसे एक निश्चित नियम माना जा सके। प्लेटों को हटाने की यह उच्च दर उस विशिष्ट प्रकार की धातु प्लेट से जुड़ी हो सकती है जिसका उपयोग अधिक बार किया गया था, न कि स्वयं सर्जिकल कट से। अध्ययन ने यह भी पुष्टि की कि मधुमेह, शराब का सेवन और संवहनी रोग (vascular disease) घाव की समस्याओं के जोखिम को बढ़ाते हैं, चाहे सर्जिकल दृष्टिकोण कुछ भी हो, लेकिन चीरे का चुनाव इन समस्याओं को रोकने के लिए सबसे शक्तिशाली कारक बना रहा।

शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि जबकि दोनों सर्जिकल विधियाँ सफलतापूर्वक टूटी हुई हड्डी और लिगामेंट्स का उपचार करती हैं, लेकिन घाव की जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए पीछे की ओर वाला दृष्टिकोण (back-side approach) पसंदीदा विकल्प है। चीरे को हड्डी के पीछे रखकर और उसे आगे की ओर मोड़कर, सर्जन उन क्षेत्रों से बच सकते हैं जहाँ त्वचा के ठीक होने की संभावना सबसे कम होती है। यह अध्ययन सुझाव देता है कि इन विशिष्ट टखने के फ्रैक्चर वाले रोगियों के लिए, पीछे की ओर वाला मार्ग चुनना रिकवरी के लिए एक सुरक्षित रास्ता है, जो चोट को ठीक करने के लिए सर्जन को स्पष्ट दृश्य प्रदान करते हुए घाव के बिगड़ने की संभावना को कम करता है। ये निष्कर्ष सर्जनों के लिए एक व्यावहारिक मार्गदर्शिका प्रदान करते हैं, जो इस बात पर जोर देते हैं कि कट का स्थान उतना ही महत्वपूर्ण है जितना कि वह कौशल जिसके साथ उसे बनाया जाता है।