Clinical deterioration after steroid tapering or discontinuation in very-low-birth-weight infants: association with small-for-gestational-age status

في عالم العناية المركزة لحديثي الولادة الهش، حيث يصارع الرضع الصغار الذين وُلدوا قبل أسابيع من موعدهم المحدد للولادة من أجل البقاء، يلجأ الأطباء غالباً إلى أدوية قوية للمساعدة في نمو رئاتهم واستقرار أجسادهم. ومن بين هذه الأدوات الستيرويدات الجهازية، وهي نوع من العلاج بالهرمونات يعمل على تقليل الالتهاب ويساعد الجسم على إدارة الإجهاد. بالنسبة لأصغر المواليد، أولئك الذين يزنون أقل من 1500 جرام عند الولادة، يمكن أن تكون هذه الأدوية بمثابة شريان حياة، مما يسمح لهم بالتنفس بسهولة أكبر والفطام عن أجهزة التنفس الاصطناعي. ومع ذلك، وكحال العديد من العلاجات القوية، تأتي الستيرويدات مع ضريبة. فعندما يعتمد جسم الرضيع على إمداد خارجي من الهرمونات لفترة من الوقت، يمكن لنظام الإنتاج الطبيعي الخاص به أن يهدأ. يشبه هذا كيف قد تضعف العضلة إذا تم دعمها بدعامة لفترة طويلة جداً؛ فبمجرد إزالة الدعامة، قد تكافح العضلة لتحمل الوزن فوراً. وفي حالة هؤلاء الرضع، عندما يبدأ الأطباء في خفض جرعة الدواء أو إيقافه تماماً، فإن الغدد الكظرية الخاصة بهم -وهي أعضاء صغيرة تقع فوق الكليتين ومسؤولة عن صنع هرمونات الإجهاد الطبيعية- قد لا تستيقظ بسرعة كافية. ويمكن أن يؤدي هذا التأخر إلى انخفاض مفاجئ في ضغط الدم، أو انخفاض مستويات السكر في الدم، أو صعوبة في التنفس، وهو وضع يبدو تماماً مثل نفاد الوقود من الجسم.

لسنوات، راقبت الفرق الطبية علامات التدهور هذه، لكن الأسباب التي تجعل بعض الأطفال يتدهور حالتهم بينما يتعافى آخرون بسلاسة ظلت غير واضحة. هل هي كمية الدواء المعطاة؟ أم مدة العلاج؟ أم أن هناك شيئاً يتعلق بنمو الطفل نفسه يجعله أكثر عرضة للخطر؟ لقد وضع فريق من الباحثين في جامعة أويتا في اليابان هدفاً للإجابة على هذه الأسئلة من خلال النظر بدقة في سجلات الرضع ذوي الوزن المنخفض جداً الذين تلقوا علاجاً بالستيرويدات. أرادوا فهم ما حدث عندما تم تقليل الدواء أو إيقافه، وتحديداً، أي من الأطفال كانوا الأكثر عرضة للخطر للإصابة بالمرض مرة أخرى خلال هذه المرحلة الانتقالية الحرجة.

فحص الباحثون التاريخ الطبي لـ اثنين وستين طفلاً صغيراً تم إدخالهم إلى مستشفاهم بين عامي 2017 و2023. من بين هؤلاء، تلقى ستة وعشرون طفلاً ستيرويدات جهازية لعلاج حالات مثل أمراض الرئة الشديدة أو انخفاض ضغط الدم. حدد الفريق "التدهور السريري" كمجموعة محددة من علامات التحذير التي تظهر في غضون أسبوعين من تقليل أو إيقاف الدواء. وشملت هذه العلامات انخفاض ضغط الدم، وانخفاض كمية البول، واختلال الأملاح في الدم، وانخفاض سكر الدم، أو نوبات جديدة من توقف التنفس. ووجدوا أن تسعة من أصل ستة وعشرين طفلاً ممن عولجوا، أي حوالي 35%، عانوا من هذا النوع من التدهور. ثم قارن الباحثون بين الأطفال الذين مرضوا بعد تقليل الدواء وأولئك الذين لم يمرضوا، بحثاً عن أي اختلافات في تاريخ ولادتهم، أو صحة أمهاتهم، أو تفاصيل علاجهم بالستيرويدات.

أشارت النتائج إلى عامل واحد مفاجئ برز فوق كل العوامل الأخرى. كان الأطفال الذين تدهورت حالتهم أكثر عرضة بشكل كبير لأن يكونوا صغاراً بالنسبة لعمرهم الجنيني. وبالمصطلحات الطبية، يعني هذا أن وزنهم كان أقل من النسبة المئوية العاشرة مقارنة بعدد الأسابيع التي قضوا فيها داخل الرحم؛ أي أنهم كانوا أصغر مما هو متوقع لعمرهم. ستة من أصل تسعة أطفال مرضوا بعد تقليل الستيرويد كانوا صغاراً بالنسبة لعمرهم، مما يمثل 67% من تلك المجموعة. في المقابل، من بين السبعة عشر طفلاً الذين لم يمرضوا، كان أربعة فقط صغاراً بالنسبة لعمرهم. وعندما أجرى الباحثون اختبارات إحصائية لمعرفة ما إذا كان هذا مجرد مصادفة أو رابط حقيقي، أكدت الأرقام أن كون الطفل صغيراً بالنسبة لعمره الجنيني هو عامل خطر مستقل. كانت احتمالات إصابة الطفل الصغير بالنسبة لعمره الجماني بهذه المضاعفات تزيد عن ستة أضعاف احتمالات إصابة الطفل ذي الحجم الطبيعي لعمره.

ومن المثير للاهتمام أن الدراسة وجدت أن التفاصيل المحددة لعلاج الستيرويد لم تبدُ هي العامل الحاسم. فعدم اكتراث ما إذا كان الطفل قد تلقى جرعة أعلى، أو فترة علاج أطول، أو تقليلاً أسرع للدواء لم يتنبأ بمن سيصاب بالمرض. وهذا يشير إلى أن الضعف لا يكمن في كيفية إعطاء الدواء، بل في التركيبة البيولوجية للطفل نفسه. كما لاحظ الباحثون فرقاً واضحاً في توقيت بدء المشكلة. فمن بين الأطفال الستة الصغار بالنسبة لعمرهم الجنيني الذين تدهورت حالتهم، خمسة منهم مرضوا في غضون يومين إلى سبعة أيام بعد التوقف التام عن الستيرويد. في المقابل، جميع الأطفال الثلاثة الذين كان حجمهم طبيعياً بالنسبة لعمرهم وما زالوا قد مرضوا، شهدوا تدهور حالتهم أثناء قيام الأطباء بتقليل الجرعة ببطء، قبل أن ينتهي الدواء تماماً.

يوفر هذا الفرق في التوقيت دليلاً حول ما يحدث داخل الجسم. بدا أن الأطفال ذوي الحجم الطبيعي يعانون بينما كان الدعم الخارجي لا يزال يُسحب، وربما يحتاجون إلى مزيد من الوقت للتكيف مع انخفاض الجرعة. أما الأطفال الصغار بالنسبة لعمرهم الجنيني، فقد بدا أنهم صمدوا حتى انتهى الدواء، ليتردوا بمجرد قطع الإمداد الخارجي تماماً. قد يشير هذا التأخير إلى أن غددهم الكظرية أبطأ في الاستيقاظ أو أقل قدرة على إنتاج الهرمون بمفردها، وهي حالة تصبح واضحة فقط عند إزالة المساعدة الخارجية بالكامل. وفي كل حالة تدهورت فيها حالة طفل، تمكن الفريق الطبي من عكس الوضع عبر إعطاء دواء الستيرويد مرة أخرى أو زيادة الجرعة، وتحسنت حالة الرضع.

تخلص الدراسة إلى أن كون الطفل صغيراً بالنسبة لعمره الجنيني هو علامة تحذير رئيسية يجب على الأطباء مراقبتها. وبينما يظل العلاج لأمراض الرئة أو انخفاض ضغط الدم ضرورياً، تشير النتائج إلى أن المراقبة الأكثر دقة يجب أن تتم في الأسبوع الذي يلي التوقف التام عن الدواء، خاصة لهؤلاء الرضع الذين وُلدوا أصغر مما هو متوقع لعمرهم. ويقر الباحثون بأن دراستهم كانت محدودة لصغر حجمها ولأنها اعتمدت على مراجعة السجلات الماضية، لذا لا يمكنهم بعد تحديد السبب بدقة وراء كون الأطفال الصغار بالنسبة لعمرهم الجنيني أكثر عرضة للخطر. وهم يشتبهون في أن الأمر قد يتعلق بكيفية تطور نظام هرمون الإجهاد في الرحم عندما يتقيد النمو، لكنهم يؤكدون أن هناك حاجة لدراسات مستقبلية لتأكيد ذلك. وفي الوقت الحالي، الرسالة واضحة: عندما يتوقف الدواء، قد يحتاج أصغر الأطفال إلى المراقبة الأكثر دقة.