Joint associations of serum phosphate and the hemoglobin glycation index with postoperative sepsis and mortality after cardiac surgery: a retrospective cohort study

عندما يتوقف القلب ثم يُعاد تشغيله أثناء الجراحة، يتعرض الجسم لصدمة عميقة. إنها لحظة يختبر فيها التوازن الدقيق للكيمياء الداخلية من خلال الصدمة، والاستخدام المؤقت لآلة القلب والرئة، وإجهاد التعافي. وفي الأيام التي تلي ذلك، يجب على الجهاز المناعي خوض معركة على جبهتين: إصلاح الضرر الجسدي مع صد العدوى المحتملة. وأحياناً، يذهب نظام الدفاع هذا في حالة من الإفراط في النشاط، مما يؤدي إلى تعفن الدم (الإنتان)، وهو رد فعل مهدد للحياة يمكن أن يسبب فشلاً في الأعضاء. لعقود من الزمن، اعتمد الأطباء على اختبارات الدم القياسية لتقييم صحة المريض، من خلال مراقبة مستويات السكر ووظائف الكلى. ومع ذلك، خضع مؤشران محددان مؤخراً للتدقيق لما قد يكشفانه عن ضعف المريض الخفي: مقياس لكيفية تعامل الجسم مع السكر بمرور الوقت، ومستوى الفوسفات، وهو معدن ضروري للطاقة، في الدم. إن فهم هذه المؤشرات قد يساعد في التنبؤ بمن هم الأكثر عرضة للإصابة بعدوى شديدة بعد جراحة القلب، ومن قد يكافح من أجل البقاء على قيد الحياة في طريق التعافي الطويل.

قام فريق من الباحثين في مستشفى "شين هوا" (XinHua) في شنغهاي بالتحقيق في هذين المؤشرين باستخدام قاعدة بيانات ضخمة ومجهولة المصدر لسجلات العناية المركزة من الولايات المتحدة. ركزوا على ما يقرب من 2700 بالغ خضعوا لجراحات قلب كبرى، مثل عمليات تحويل المسار أو استبدال الصمامات، وأُدخلوا إلى وحدة العناية المركزة. بحث العلماء عن شيئين محددين: ما إذا كان المريض قد أصيب بتعفن الدم أثناء وجوده في المستشفى، وما إذا كان قد نجا خلال العام التالي. وللقيام بذلك، فحصوا فحوصات الدم الخاصة بالمرضى والتي أُخذت خلال اليوم الأول من إقامتهم في وحدة العناية المركزة. قاموا بحساب درجة محددة تسمى "مؤشر الهيموجلوبين السكري"، والذي يقيس الفرق بين مستويات السكر الفعلية طويلة المدى للمريض وبين ما يجب أن تكون عليه تلك المستويات بناءً على سكر الدم الحالي. كما تحققوا أيضاً من تركيز الفوسفات في الدم، وصنفوه إلى طبيعي، أو منخفض جداً، أو مرتفع جداً.

كشفت الدراسة عن نمط واضح، وإن كان معقداً. فالمرضى الذين لديهم مؤشر هيموجلوبين سكري أعلى كانوا أكثر عرضة للإصابة بتعفن الدم بعد جراحتهم. يشير هذا إلى أن الجسم الذي تعرض لإجهاد أيضي لفترة طويلة، حتى لو بدت مستويات السكر تحت السيطرة، قد يكون أقل قدرة على التعامل مع الصدمة الالتهابية المفاجئة للجراحة. وبالمثل، فإن المرضى الذين يعانون من مستويات عالية من الفوسفات في دمهم كانوا أيضاً أكثر عرضة للإصابة بالعدوى. وعندما نظر الباحثون في الجمع بين هذه العوامل، وجدوا أن الخطر كان في أعلى مستوياته للمرضى الذين يعانون من كل من مؤشر سكري مرتفع ومستويات فوسفات غير طبيعية. ومع ذلك، كانت القدرة على استخدام هذين الرقمين وحدهما للتنبؤ بمن سيصاب بالمرض محدودة؛ فقد كانا بمثابة أدلة مفيدة، لكنهما لم يكونا بلورة سحرية.

تغيرت القصة بمجرد إصابة المرضى بتعفن الدم. فمن بين 504 مرضى أصيبوا بالمرض، تتبع الباحثون بقاءهم على قيد الحياة على مدار 360 يوماً. وهنا، اتخذت النتائج منعطفاً غير متوقع. فالمرضى الذين لديهم درجات منخفضة من مؤشر الهيموجلوبين السكري كانوا أكثر عرضة للوفاة خلال ذلك العام، بينما كان لدى أولئك الذين لديهم درجات أعلى معدلات بقاء أفضل. يبدو أن هذا يتناقض مع النتيجة السابقة التي تنبأت بالإصابة بالمرض في المقام الأول. ويقترح الباحثون أن هذا يعود إلى أن النتيجتين تعتمدان على آليات بيولوجية مختلفة. فقد يشير المؤشر المرتفع إلى جسم مهيأ للالتهاب، مما يجعله عرضة للعدوى. ولكن بمجرد استقرار العدوى، قد يشير المؤشر المنخفض جداً إلى أن المريض يعاني من الهزال، أو سوء التغذية، أو يعاني من فقر دم شديد، مما يتركه دون الاحتياطيات اللازمة للنجاة في الرحلة الطويلة.

وقد حكت مستويات الفوسفات قصة مختلفة فيما يتعلق بالبقاء على قيد الحياة على المدى الطويل. فبالنسبة للمرضى الذين أصيبوا بتعفن الدم، كان وجود مستويات فوسفات منخفضة جداً أو مرتفبة جداً علامة على الخطر. أما أولئك الذين لديهم مستويات فوسفات طبيعية فقد كان حالهم أفضل بكثير. أظهرت البيانات منحنى خطر على شكل حرف (U)، حيث ارتبط كلا الطرفين من عدم توازن الفوسفات بمعدلات وفيات أعلى. وعندما جمع الباحثون بين المؤشرين، وجدوا أن المرضى ذوي درجات السكر المنخفضة ومستويات الفوسفات غير الطبيعية واجهوا أعلى خطر للوفاة في غضون عام. إن إضافة هذين المؤشرين الدمويين إلى البيانات السريرية القياسية حسّن القدرة على التنبؤ بالبقاء على قيد الحياة على المدى الطويل، مما رفع دقة نموذج التنبؤ من مستوى متوسط إلى مستوى أقوى بكثير.

رغم هذه الارتباطات الواعدة، يحرص المؤلفون على عدم اعتبار هذه المؤشرات أدوات نهائية لاتخاذ القرار. فقد كانت الدراسة استرجاعية، مما يعني أنها نظرت في البيانات الموجودة بدلاً من اختبار علاج جديد، وهذا يعني أنها يمكن أن تظهر روابط ولكن لا يمكنها إثبات أن شيئاً ما يسبب الآخر. كما أن عدد الوفيات في المجموعة التي أصيبت بتعفن الدم كان صغيراً نسبياً، مما يجعل النتائج الإحصائية أقل يقيناً. علاوة على ذلك، لم تتضمن الدراسة مجموعة خارجية من المرضى للتحقق من النتائج. ويخلص الباحثون إلى أنه على الرغم من أن مؤشر الهيموجلوبين السكري وفوسفات المصل يقدمان رؤى تكميلية قيمة حول الحالة الأيضية للمريض، إلا أنه ينبغي النظر إليهما كجزء من صورة سريرية أوسع وليس كتنبؤات مستقلة. وتشير هذه النتائج إلى أن تاريخ السكر طويل المدى في الجسم وتوازن المعادن الفوري يرويان أجزاء مختلفة من نفس القصة حول البقاء على قيد الحياة، مما يوفر رؤية أكثر دقة لمن هم الأكثر ضعفاً حقاً بعد صدمة جراحة القلب.