في دراسة فرعية استباقية لحديثي الولادة الخدج، أدى تمديد ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر بشكل كبير إلى تقليل نقص الأكسجة ونوبات نقص الأكسجة المتقطعة مقارنة بوقف ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر، في حين لم يتبين أن التغذية المعوية تزيد من نقص الأكسجة أو الأحداث ذات الصلة.
المؤلفون الأصليون:Rachna Mamidi, Kelvin MacDonald, Sheila Markwardt, Alicia Johnson, Mitzi Donabel Go, Matthew Olson, Kristin Milner, Robert Schelonka, Cindy McEvoy
في عالم الولادة المبكرة الدقيق، يواجه أصغر المرضاً معركة مستمرة من أجل التنفس. فغالباً ما تكون رئتاهم غير ناضجتين بما يكفي لإبقاء الحويصلات الهوائية الصغيرة مفتوحة، كما تعاني أجهزتهم العصبية من أجل الحفاظ على إيقاع ثابت للتنفس. ولمساعدتهم، غالباً ما يستخدم الأطباء تياراً لطيفاً من الهواء، يُعرف باسم ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر، أو (CPAP). يعمل هذا الضغط مثل "الدعامة"، حيث يحافظ على بقاء المسالك الهوائية مفتوحة ويضمن تدفق الأكسجين إلى الدم. ومع ذلك، ظل هناك قلق سريري شائع لفترة طويلة: وهو أن عملية إطعام هؤلاء الرضع قد تخل بتنفسهم الهش. يعتقد العديد من مقدمي الرعاية أن الجهد البدني المبذول في الهضم، أو امتلاء المعدة، يؤدي إلى توقفات في التنفس أو انخفاض في مستويات الأكسجين. وبسبب هذا الخوف، يتم أحياناً إيقاف الوجبات أو تأخيرها، وهي ممارسة يمكن أن تبطئ النمو والتطور. ويبقى السؤال هو ما إذا كان هذا الخوف مبنياً على واقع أم أنه مجرد إجراء احترازي قائم على افتراض لا على دليل.
لقد وضع فريق من الباحثين في جامعة أوريغون للعلوم والصحة (OHSU) هدفهم لاختبار هذا الاعتقاد بشكل مباشر. فقد ركزوا على مجموعة من الرضع الخدج المستقرين الذين يتنفسون بالفعل بمفردهم ولكنهم لا يزالون يحتاجون إلى دعم تنفسي. شملت الدراسة ثلاثين طفلاً كانوا جزءاً من تجربة أكبر. وفي هذا الاستقصاء المحدد، تم تقسيم الرضع إلى مجموعتين؛ استمرت المجموعة الأولى في تلقي دعم ضغط الهواء اللطيف لمدة أسبوعين إضافيين، بينما تم إيقاف الدعم عن المجموعة الأخرى ليتنفسوا هواء الغرفة دون مساعدة. وخلال فترة الأسبوعين هاتين، راقب الباحثون مستويات الأكسجين لدى الرضع بدقة متناهية؛ حيث استخدموا مستشعراً متخصصاً يسجل البيانات كل ثانيتين، مما وفر صورة تفصيلية لما يحدث قبل وأثناء وبعد كل وجبة. وقد سمح لهم ذلك برؤية كيفية تفاعل الجسم مع الوجبة وما إذا كان نوع دعم التنفس يحدث فرقاً.
لقد تحدت النتائج الافتراض السائد منذ فترة طويلة بأن التغذية نفسها هي السبب الرئيسي لمشاكل التنفس. فعندما نظر الباحثون في البيانات الخاصة بالرضع الذين كانوا يتنفسون هواء الغرفة بدون دعم، وجدوا أن التغذية لم تسبب زيادة كبيرة في مستويات نقص الأكسجين. لم يعانِ الأطفال من انخفاضات أكثر خطورة في الأكسجين لمجرد أنهم يأكلون. وهذا يشير إلى أن أحداث القلب والجهاز التنفسي التي تُلاحظ غالباً حول أوقات التغذية قد تكون ناتجة عن عدم نضج نظام الرضيع بشكل عام، وليس بسبب فعل الأكل نفسه. وبناءً على ذلك، فإن ممارسة حجب أو تأخير الوجبات لمنع مشاكل التنفس قد لا تكون ضرورية للرضع المستقرين، حيث لم تظهر البيانات وجود صلة مباشرة بين الوجبة وفقدان الاستقرار.
كما كشفت الدراسة عن فائدة واضرحة لاستمرار دعم ضغط الهواء. فالرضع الذين استمروا في تلقي دعم ضغط الهواء الممتد قضوا وقتاً أقل بكثير في مستويات أكسجين منخفضة مقارنة بأولئك الذين أوقفوا الدعم. وكانت هذه الميزة واضحة في جميع الأوقات، لكنها كانت أكثر بروزاً بعد انتهاء الوجبة. ففي الفترة التي تلت الوجبة، كان لدى الأطفال الذين تلقوا دعم ضغط الهواء الإضافي فرصة أقل ملحوظة لانخفاض مستويات الأكسجين لديهم. وأظهرت البيانات انخفاضاً بنسبة تقارب سبعة في المائة في الوقت الذي يقضونه في مستويات أكسجين منخفضة خلال نافذة ما بعد التغذية هذه. ويشير هذا إلى أن الضغط اللطيف يساعد في الحفاظ على حجم الرئتين وإبقاء المسالك الهوائية مفتوحة، مما يوفر حاجزاً ضد التقلبات الطبيعية التي تحدث أثناء وبعد عملية الهضم.
وبينما لم تجد الدراسة أن التغذية تسبب ضرراً، إلا أنها أكدت أن دعم ضغط الهواء الإضافي يوفر شبكة أمان ملموسة. فقد شهد الرضع الذين تلقوا الدعم الممتد حالات أقل من نقص الأكسجين بشكل عام خلال فترة الأسبوعين. وأشار الباحثون إلى أن هذا الدعم يعمل على الأرجح من خلال منع انهيار المسالك الهوائية العلوية ومن خلال الحفاظ على استقرار الحجم الوظيفي للرئتين. وهذا الاستقرار أمر بالغ الأهمية لأن حتى الانخفاضات القصيرة في الأكسجين يمكن أن تسبب إجهاداً للدماغ والجسم النامي. وتشير النتائج إلى أن استمرار هذا الدعم لعدة أسابيع أطول مما هو متبع تقليدياً يمكن أن يحسن مستويات الأكسجين دون التسبب في الآثار الجانبية المخشية، مثل عدم تحمل التغذية أو تأخر الخروج من المستشفى.
في نهاية المطاف، تقدم الدراسة منظوراً مطمئناً لرعاية الأطفال الخدج. فهي تشير إلى أن التغذية نشاط آمن وضروري ولا يؤدي بطبيعته إلى زعزعة استقرار التنفس لدى الرضع المستقرين طبياً. إن التحدي الحقيقي يكمن في نضج الرئة الأساسي للطفل، وليس في الوجبة نفسها. ومن خلال الحفاظ على دعم ضغط الهواء اللطيف، يمكن للفرق الطبية مساعدة هؤلاء المرضى الصغار على اجتياز دورة التغذية باستقرار أكبر في مستويات الأكسجين. لا تدعي الدراسة أنها حلت جميع ألغاز رعاية الخدج، لكنها تقدم دليلاً قوياً على أن تمديد الدعم التنفسي يمكن أن يقلل من وتيرة نوبات نقص الأكسجين، مما يوفر مساراً أوضح نحو رعاية نمو هؤلاء المواليد الضعفاء.
ملخص تقني: نقص الأكسجة المحيط بعمليات التغذية المعوية في الرضع الخدج الذين يتلقون ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر لفترات ممتدة
بيان المشكلة يعد نقص الأكسجة المتقطع (IH) حالة شائعة لدى الرضع الخدج، وهي مرتبطة بمضاعفات مرضية كبيرة مثل خلل التنسج القصبي الرئوي واعتلال الشبكية الخداجي. سريرياً، غالباً ما يُشتبه في أن التغذية المعوية تسبب عدم استقرار قلبي تنفسي، بما في ذلك انقطاع النفس، وبطء ضربات القلب، وانخفاض تشبع الأكسجين. ويؤدي هذا الاشتباه غالباً إلى قيام الأطباء بقطع أو تأخير التغذية عبر الأنبوب المعدي. وبينما تشمل الآليات المقترحة تمدد المعدة، والارتجاع المعدي المريئي (GER)، وانخفاض السعة المتبقية الوظيفية (FRC) بسبب مرونة جدار الصدر لدى الرضع الخدج، إلا أن الأدلة الحالية التي تربط التغذية المعوية مباشرة بعدم الاستقرار القلبي التنفسي لا تزال محدودة وغير حاسمة. علاوة على ذلك، ركزت الدراسات السابقة بشكل كبير على نقص الأكسجة الشديد، رغم وجود أدلة تشير إلى أن حتى الانخفاضات "الطفيفة" في تشبع الأكسجين (SpO₂) إلى أقل من 90% ترتبط بزيادة الاعتلال التنفسي والوفيات. ومن غير المعروف ما إذا كان تمديد استخدام ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر عبر الأنف (CPAP) لما بعد نقطة الاستقرار السريري يخفف من نقص الأكسجة تحديداً خلال التحديات الفسيولوجية المصاحبة للتغذية المعوية.
المنهجية كانت هذه الدراسة عبارة عن دراسة فرعية فسيولوجية استباقية ضمن تجربة عشوائية محكومة (RCT) مدعومة من معهد الصحة الوطني لعيوب القلب والرئة (NHLHLBI) بعنوان "تمديد علاج CPAP في الرضع الخدج المستقرين" (NCT04295564)، والتي أُجريت في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة من المستوى الرابع في جامعة أوريغون للعلوم والصحة.
المشاركون: شملت الدراسة 30 رضيعاً مستقراً (وُلدوا في عمر حمل يتراوح بين أكثر من 24 وأقل من أو يساوي 32 أسبوعاً) استوفوا معايير الاستقرار التنفسي لمدة 12 ساعة على الأقل عند عمر ما بعد الحمل بـ 35 أسبوعاً أو أقل. تم توزيع الرضع عشوائياً إما لتلقي أسبوعين إضافيين من CPAP الممتد (eCPAC) في هواء الغرفة، أو وقف استخدام CPAP (dCPAP) والاعتماد على هواء الغرفة غير المدعوم.
جمع البيانات: تم تسجيل قياس التأكسج النبضي المستمر باستخدام جهاز Masimo Radical 7 ثانوي (بمعدل عينة كل ثانيتين) لضمان دقة التقاط البيانات وتميزها عن أجهزة الرعاية السريرية. كما تم استخراج أوقات بدء وتوقف التغذية من السجلات الطبية الإلكترونية.
فترات التحليل: لكل نوبة تغذية، تم تحليل البيانات الفسيولوجية خلال ثلاث فترات زمنية مدة كل منها 60 دقيقة: ما قبل التغذية، أثناء التغذية، وما بعد التغذية.
النتائج: كانت النتيجة الأولية هي النسبة المئوية للوقت الذي يكون فيه تشبع الأكسجين (SpO₂) أقل من 90%. وشملت النتائج الثانوية النسبة المئوية للوقت الذي يكون فيه (SpO₂) أقل من 80%، وعدد نوبات نقص الأكسجة المتقطع (المُعرف بأن يكون SpO₂ أقل من 90% أو أقل من 80% لمدة تتراوح بين 10 إلى 300 ثانية).
النهج الإحصائي: استخدمت التحليلات نماذج الانحدار غير المشروط مع أخطاء معيارية قوية متكتلة لمراعاة القياسات المتكررة داخل المرضى. واستُخدم الانحدار الجزئي للنتائج المئوية، ونماذج التوزيع البيانوي السالب (Negative Binomial) لعدد نوبات نقص الأكسجة المتقطع. وتحكمت النماذج في متغيرات الجنس، وعمر الحمل، والعمر عند التوزيع العشوائي.
النتائج الرئيسية
تأثير التغذية على نقص الأكسجة: في مجموعة dCPAP (إيقاف CPAP)، لم يكن هناك زيادة ذات دلالة إحصائية في نقص الأكسجة (SpO₂ <90%) أثناء أو بعد التغذية مقارنة بفترة ما قبل التغذية (الفرق: 0.4 نقطة مئوية؛ p=0.409). وتتحدى هذه النتيجة الافتراض بأن التغذية تؤدي بطبيعتها إلى حدوث نقص الأكسجة لدى الرضع المستقرين.
تأثير CPAP الممتد: قضى الرضع الذين تم تخصيصهم لمجموعة eCPAP وقتاً أقل بكثير في حالة نقص الأكسجة (SpO₂ <90%) مقارنة بمجموعة dCPAP في جميع الفترات:
ما قبل التغذية: انخفاض بنسبة 4.6 نقطة مئوية (p=0.031).
أثناء التغذية: انخفاض بنسبة 0.5 نقطة مئوية (p=0.039).
ما بعد التغذية: انخفاض بنسبة 6.8 نقطة مئوية (p=0.006).
ومن الجدير بالذكر أنه ضمن مجموعة eCPAP، قضى الرضع وقتاً أقل بشكل ملحوظ في حالة نقص الأكسجة أثناء وبعد التغذية مقارنة بفترة ما قبل التغذية، وهو اتجاه لم يُلاحظ في مجموعة dCPAP.
نوبات نقص الأكسجة المتقطع (IH): خلال فترة الأسبوعين، شهدت مجموعة eCPAP عدداً أقل بكثير من إجمالي نوبات IH مع SpO₂ <90% مقارنة بمجموعة dCPAP (الفرق المعدل هو 1079.9 نوبة أقل؛ p=0.02). ولم يُلاحظ فرق معنوي في عدد النوبات الشديدة (SpO₂ <80%).
نقص الأكسجة الشديد (SpO₂ <80%): لم تُلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين فيما يتعلق بالنسبة المئوية للوقت الذي يقضونه بـ SpO₂ <80% أو عدد النوبات تحت هذا الحد.
الأهمية والادعاءات خلص المؤلفون إلى أنه في حالات الرضع الخدج المستقرين سريرياً، لا ترتبط التغذية المعوية بزيادات مهمة سريرياً في نقص الأكسجة أو في نوبات نقص الأكسجة المتقطع. وتشير الدراسة إلى أن الممارسة السريرية الشائعة المتمثلة في حجب أو تأخير التغذية بسبب الاشتباه في عدم تحمل التغذية قد تفتقر إلى التبرير الفسيولوجي لدى الفئات المستقرة.
تكمن الأهمية الأساسية للنتائج في إثبات أن تمديد علاج CPAP يقلل من عبء نقص الأكسجة طوال دورة التغذية بأكملها، مع ملاحظة أكبر فائدة في فترة ما بعد التغذية. ويفترض المؤلفون أن استمرار دعم CPAP يعمل على الأرجح على الحفاظ على السعة المتبقية الوظيفية (FRC) ونفاذية المجرى الهوائي العلوي، مما يعزز استقرار الأكسجة. ورغم أن الدراسة لا تثبت بشكل قاطع أن CPAP يقلل من الارتجاع المعدي المريئي (GER) لدى الرضع الخدج (وهي آلية لوحظت في البالغين والحمل)، إلا أن تقليل نقص الأكسجة بعد التغذية يدعم فرضية أن CPAP يخفف من الإجهاد الفسيولوجي للتغذية.
تدعي الورقة بشكل متواضع أن هذه النتائج تدعم سلامة التغذية المعوية في الرضع الخدج المستقرين، وتقترح أن تمديد CPAP قد يحسن استقرار الأكسجة. ومع ذلك، يذكر المؤلفون صراحةً أن هناك حاجة لمزيد من الدراسات لتحديد ما إذا كان هذا التحسن في استقرار الأكسجة سيترجم إلى فوائد سريرية طويلة الأمد ذات معنى. كما تقر الدراسة بمحدوديتها، بما في ذلك طبيعتها كدراسة فرعية، وصغر حجم العينة (ن=30)، واستبعاد حالات المواليد ذوي الحالات الحرجة، مما يحد من إمكانية تعميم النتائج على الحالات التنفسية الأكثر شدة.