Evaluating the implementation of hyperemesis gravidarum models of care in Australia: Fidelity, barriers and enablers

غالبًا ما يُتخيل الحمل كفترة من النمو المستمر، ولكن بالنسبة لعدد قليل من النساء، يبدأ بحالة من المرض العنيف والمتواصل. هذه الحالة، المعروفة باسم "فرط القيء الحملي"، هي أكثر شدة بكثير من غثيان الصباح الشائع الذي يتوقعه الكثيرون؛ فهي تنطوي على غثيان وقيء شديد يمكن أن يسلب المرأة قدرتها على العمل، أو رعاية الأسرة، أو حتى مغادرة سريرها. وبدون العلاج المناسب، يمكن أن يعاني الجسم من الجفاف ونقص التغذية الخطيرين. تاريخيًا، كافح النظام الطبي لاكتشاف هؤلاء النساء في الوقت المناسب، ولأن المرض يبدأ مبكرًا جدًا، غالبًا قبل أن تلتقي المرأة بمقدم الرعاية المنتظم لحملها، فإنها غالبًا ما ينتهي بها المطاف في دورات مفرغة من زيارات غرف الطوارئ للحصول على حلول سريعة بدلاً من تلقي خطة رعاية مستمرة. هذا التجزؤ يترك المريضات يشعرن بالعزلة ويجعل نظام الرعاية الصحية مثقلاً بالزيارات المتكررة والطارئة.

في عام 2020، قررت السلطات الصحية في نيوساوث ويلز بأستراليا معالجة هذه المشكلة بشكل مباشر. فقد أطلقوا مبادرة مدتها أربع سنوات لاختبار ما إذا كان يمكن تعميم طرق محددة ومنظمة لعلاج هؤلاء النساء في جميع أنحاء الولاية. كان الهدف هو الابتعاد عن زيارات غرف الطواراء الفوضوية والتوجه نحو نماذج رعاية مهيكلة. ركزت الخطة على ثلاثة أنواع موجودة من الخدمات الطبية التي يمكن تكييفها لهذا الاحتياج المحدد: برنامج يجلب العلاج على مستوى المستشفى إلى منزل المريضة، وعيادة متخصصة لمضاعفات الحمل المبكر، وخدمة بقيادة القابلات (المولّدات) تجلب الرعاية إلى المنزل. ولرؤية ما إذا كانت هذه الخطة الكبرى ستنجح بالفعل، قام فريق من الباحثين من جامعة سيدني والمستشفى الملكي للنساء بالاستماع إلى الأشخاص الذين يحاولون إنجاح الأمر. لقد أجروا مقابلات مع القادة المسؤولين عن هذه البرامج في خمسة عشر منطقة صحية مختلفة لفهم ما سار بشكل صحيح، وما سار بشكل خاطئ، وما يتطلبه الأمر حقًا لتغيير كيفية تعامل نظام المستشفى مع مريضة مريضة.

أجرى الباحثون خمس عشرة محادثة مفصلة مع قادة المشاريع المسؤولين عن تنفيذ نماذج الرعاية الجديدة هذه. كان هؤلاء هم الأشخاص الميدانيون المكلفون بتحويل سياسة حكومية إلى خدمة حقيقية لامرأة تعاني من القيء والألم. ووجد الفريق أن التنفيذ كان قصة تكيف وليس نسخة طبق الأصل من خطة واحدة. كان على كل منطقة تعديل النهج ليتناسب مع واقعها المحلي. وكان النموذج الأكثر نجاحًا واستخدامًا هو الذي يجلب رعاية المستشفى إلى المنزل، والمعروف باسم "المستشفى في المنزل". كانت هذه الخدمة نشطة في جميع المناطق الخمس عشرة. ومع ذلك، لاحظ الباحثون تحولًا كبيرًا في كيفية استخدامها؛ فبينما كانت الإرشادات الرسمية تقترح أن هذه الخدمة مخصصة فقط للحالات الأكثر شدة، أصبحت في الممارسة العملية حلاً جاهزًا للعديد من النساء، حيث كانت توفر غالبًا السوائل الوريدية في بيئة عيادة بدلاً من الالتزام الصارم بتقديمها في غرفة معيشة المريضة. سمح هذا المرونة للخدمة بالوصول إلى عدد أكبر من الناس، حتى لو كان ذلك يعني تجاوز القواعد الأصلية.

في المقابل، واجه النموذجان الآخران صعوبة في إيجاد موطئ قدم. فالعيادات المتخصصة في الحمل المبكر، والتي بدت مطابقة تمامًا لتوقيت المرض، استُخدمت في مناطق قليلة فقط، وكانت تُستخدم غالبًا كوسيلة لفرز المرضى بدلاً من كونها مركز علاج أساسي. أما خدمة الرعاية المنزلية بقيادة القابلات، والتي كان من المفترض أن توفر دعم ما بعد الولادة، فلم يتم تنفيذها على الإطلاق. واكتشف الباحثون أن فشل هذه النماذج المحددة لم يكن بسبب نقص الأفكار، بل بسبب نقص القدرة والثقة لدى الموظفين. فغالًا ما شعرت القابلات والعاملات في مجال الرعاية الصحية أن إدارة مثل هذا القيء الشديد تقع خارج نطاق عملهن المعتاد، أو أنهن ببساء لا يملكن الوقت لتحمل هذه المسؤولية الإضافية. وسلطت الدراسة الضوء على أن نجاح أي برنامج طبي جديد يعتمد على الأشخاص الذين يقدمونه أكثر من اعتماده على الأوراق الرسمية. فعندما يكون الموظفون مرهقين بالفعل، أو عندما يشعرون بعدم اليقين بشأن دورهم في رعاية امرأة حامل ذات احتياجات معقدة، لا يمكن للنماذج الجديدة أن تترسخ.

كان الموضوع الرئيسي الذي برز من المقابلات هو الدور الحاسم لـ "الأبطال الأفراد". ففي المناطق التي نجحت فيها أنظمة الرعاية الجديدة، كان هناك دائمًا قائد مشروع مخلص ومتحمس للقضية. هؤلاء الأفراد، الذين كان الكثير منهم يتمتع بخلفيات سريرية أنفسهم، عملوا كمدافعين عن المرضى، وضغطوا من أجل رؤيتهم في وقت مبكر وناضلوا لتأمين الموارد اللازمة. كانوا هم من أقنعوا الموظفين المشغولين بتعلم مهارات جديدة، مثل إعطاء السوائل الوريدية، وهم من تنقلوا عبر البيروقراطية المعقدة لإنجاز الأمور. وبدون هؤلاء الأشخاص المحددين الذين يقودون التغيير، كانت المبادرة تتوقف غالبًا. كما وجد الباحثون أن مشاركة الموارد بين المناطق المختلفة كانت أداة قوية؛ حيث تمكنت المناطق الأكثر ثراءً، والتي تمتلك موظفين ومعدات أكثر، من دعم المناطق الريفية، مما ساعد في سد الفجوة التي خلفتها المسافات الشاسعة في نيوساوث ويلز.

كما أشارت الدراسة إلى أن الجغرافيا تظل عائقًا مستعصيًا. ففي المناطق الريفية والنائية، تجعل المسافة بين منزل المريضة والمستشفى من غير العملي وغير الآمن إرسال ممرضة لتقديم السوائل في المنزل. وبالنسبة لهؤلاء النساء، كان الحل يجب أن يكون مختلفًا. وأصبحت الرعاية الافتراضية، حيث تتواصل المريضات مع الأطباء والممرضات عبر الهاتف أو الفيديو، شريان حياة حيوي؛ إذ سمحت بالمراقبة وتقديم المشورة دون الحاجة إلى رحلة طويلة ومرهقة. لاحظ الباحثون أن النهج الأكثر فعالية لم يكن الاعتماد على نوع واحد من الخدمات، بل في نسج مزيج من الخيارات معًا. فقد قد تتلقى المرأة علاجها الأولي في المستشفى، وتحصل على متابعة الرعاية من خلال موعد افتراضي، وتحصل على زيارة من ممرضة في منزلها إذا كانت تعيش بالقرب من المركز. هذا المزيج من الخدمات، المصمم خصي حسب البيئة المحلية، أثبت أنه الطريقة الأكثر مرونة لإدارة هذه الحالة.

وعلى الرغم من التقدم المحرز، حدد الباحثون عقبات واضحة لا تزال قائمة. كان العائق الأكبر هو القوى العاملة نفسها؛ إذ أدى ارتفاع معدل دوران الموظفين إلى ضرورة تكرار التعليم باستمرار، كما أن حجم العمل الهائل ترك الموظفين الحاليين يشعرون بالإرهاق. وكان هناك أيضًا نقص في الوضوح بشأن من هو المسؤول نهائيًا عن هؤلاء المريضات، خاصة عندما يتم علاجهن من قبل فرق لا تتخصص في الحمل. هذا الغموض جعل بعض الأطباء يترددون في تولي زمام المبادرة. وتشير الدراسة إلى أنه بينما حسنت نماذج الرعاية الجديدة الوضع، إلا أنها لم تحل مشكلة الرعاية المجزأة بعد. فلا تزال العديد من النساء لا يتمكن من رؤية قابلة أو طبيبة نساء في وقت مبكر كافٍ من حملهن لمنع أسوأ حالات المرض. وقد أظهرت المبادرة أنه مع وجود قيادة قوية، وتخطيط مرن، ورغبة في دمج أنواع مختلفة من الرعاية، فمن الممكن بناء نظام أفضل. ومع ذلك، لكي يستمر هذا النظام، يجب على نظام الرعاية الصحية معالجة القضايا العميقة المتعلقة بنقص الموظفين والحاجة إلى أدوار أكثر وضوحًا، لضمان حصول النساء اللواتي يحتجن إلى المساعدة أكثر من غيرهن عليها دون الحاجة إلى القتال من أجلها.