Evaluating the implementation of hyperemesis gravidarum models of care in Australia: Fidelity, barriers and enablers

गर्भावस्था को अक्सर निरंतर विकास के समय के रूप में कल्पित किया जाता है, लेकिन कुछ महिलाओं के लिए, इसकी शुरुआत एक हिंसक और अनवरत बीमारी के साथ होती है। यह स्थिति, जिसे हाइपरमेसिस ग्रेविडारम (hyperemesis gravidarum) के रूप में जाना जाता है, उस सामान्य मॉर्निंग सिकनेस से कहीं अधिक गंभीर है जिसकी लोग अपेक्षा करते हैं। इसमें तीव्र मतली और उल्टियाँ शामिल हैं जो एक व्यक्ति की काम करने, परिवार की देखभाल करने या यहाँ तक कि बिस्तर से उठने की क्षमता को भी छीन सकती हैं। उचित उपचार के बिना, शरीर खतरनाक निर्जलीकरण (dehydration) और कुपोषण का शिकार हो सकता है। ऐतिहासिक रूप से, चिकित्सा प्रणाली इन महिलाओं को समय रहते पकड़ने में संघर्ष करती रही है। क्योंकि यह बीमारी बहुत जल्दी शुरू हो जाती है, अक्सर एक महिला के अपने नियमित गर्भावस्था देखभाल प्रदाता से मिलने से पहले ही, वह अक्सर निरंतर देखभाल की योजना प्राप्त करने के बजाय त्वरित समाधानों के लिए आपातकालीन कक्षों (emergency rooms) के चक्कर लगाने पर मजबूर हो जाती है। यह विखंडन मरीजों को अलग-थलग महसूस कराता है और स्वास्थ्य प्रणाली को बार-बार होने वाले तत्काल दौरों से अभिभूत कर देता है।

2020 में, न्यू साउथ वेल्स, ऑस्ट्रेलिया के स्वास्थ्य अधिकारियों ने इस समस्या से सीधे निपटने का निर्णय लिया। उन्होंने एक चार वर्षीय पहल शुरू की ताकि यह परीक्षण किया जा सके कि क्या इन महिलाओं के इलाज के विशिष्ट, संगठित तरीकों को पूरे राज्य में लागू किया जा सकता है। लक्ष्य इन अराजक आपातकालीन कक्ष के दौरों से हटकर संरचित देखभाल मॉडलों की ओर बढ़ना था। योजना तीन मौजूदा प्रकार की चिकित्सा सेवाओं पर केंद्रित थी जिन्हें इस विशिष्ट आवश्यकता के लिए अनुकूलित किया जा सकता था: एक कार्यक्रम जो अस्पताल के स्तर के उपचार को रोगी के घर तक लाता है, प्रारंभिक गर्भावस्था की जटिलताओं के लिए एक विशेष क्लिनिक, और एक दाई (midwife) के नेतृत्व वाली सेवा जो देखभाल को घर तक लाती है। यह देखने के लिए कि क्या यह भव्य योजना वास्तव में काम करती है, सिडनी विश्वविद्यालय और रॉयल हॉस्पिटल फॉर वीमेन की शोधकर्ताओं की एक टीम ने उन लोगों को सुनने का निर्णय लिया जो इसे लागू करने का प्रयास कर रहे थे। उन्होंने उन कार्यक्रमों के प्रभारी नेताओं का साक्षात्कार लिया जो पंद्रह अलग-अलग स्वास्थ्य जिलों में कार्यरत थे, ताकि यह समझा जा सके कि क्या सही रहा, क्या गलत रहा, और एक अस्पताल प्रणाली द्वारा बीमार रोगी के इलाज के तरीके को बदलने के लिए वास्तव में क्या आवश्यक है।

शोधकर्ताओं ने इन नए देखभाल मॉडलों को लागू करने के लिए जिम्मेदार परियोजना प्रमुखों के साथ पंद्रह विस्तृत बातचीत कीं। ये वे लोग थे जो ज़मीनी स्तर पर मौजूद थे, जिन्हें एक सरकारी नीति को एक ऐसी महिला के लिए वास्तविक सेवा में बदलने का कार्य सौंपा गया था जो उल्टी और दर्द में है। टीम ने पाया कि कार्यान्वयन एक एकल योजना की सटीक नकल के बजाय अनुकूलन की एक कहानी थी। प्रत्येक जिले को अपनी स्थानीय वास्तविकता के अनुरूप दृष्टिकोण में बदलाव करना पड़ा। सबसे सफल और व्यापक रूप से उपयोग किया जाने वाला मॉडल वह था जो अस्पताल की देखभाल को घर तक लाता है, जिसे 'हॉस्पिटल इन द होम' (Hospital in the Home) कहा जाता है। यह सेवा सभी पंद्रह जिलों में सक्रिय थी। हालांकि, शोधकर्ताओं ने इसके उपयोग में एक महत्वपूर्ण बदलाव देखा। जबकि आधिकारिक दिशा-निर्देशों ने सुझाव दिया था कि यह सेवा केवल सबसे गंभीर मामलों के लिए थी, व्यवहार में, यह कई महिलाओं के लिए एक मुख्य समाधान बन गया, जिसमें अक्सर रोगी के लिविंग रूम के बजाय क्लिनिक सेटिंग में अंतःशिरा तरल पदार्थ (intravenous fluids) प्रदान किए जाते थे। इस लचीलेपन ने इस सेवा को अधिक लोगों तक पहुँचने में सक्षम बनाया, भले ही इसके लिए मूल नियमों को तोड़ना पड़ा हो।

इसके विपरीत, अन्य दो प्रस्तावित मॉडल अपनी जगह बनाने के लिए संघर्ष करते रहे। विशेष प्रारंभिक गर्भावस्था क्लीनिक, जो बीमारी के समय के हिसाब से एक आदर्श मेल लग रहे थे, केवल कुछ ही जिलों में उपयोग किए गए, और मुख्य रूप से रोगियों को छाँटने के तरीके के रूप में उपयोग किए गए। दाई के नेतृत्व वाली होम केयर सेवा, जिसे प्रसवोत्तर सहायता प्रदान करने के लिए बनाया गया था, उसे बिल्कुल भी लागू नहीं किया गया। शोधकर्ताओं ने पाया कि इन विशिष्ट मॉडलों की विफलता विचारों की कमी के कारण नहीं, बल्कि कर्मचारियों के बीच क्षमता और आत्मविश्वास की कमी के कारण थी। दाइयाँ और अन्य स्वास्थ्य कार्यकर्ता अक्सर महसूस करते थे कि इतनी गंभीर उल्टियों को प्रबंधित करना उनके सामान्य कार्यक्षेत्र से बाहर है, या उनके पास बस अतिरिक्त जिम्मेदारी लेने का समय नहीं था। अध्ययन ने इस बात पर प्रकाश डाला कि किसी भी नए चिकित्सा कार्यक्रम की सफलता कागजी कार्रवाई से कम और इसे प्रदान करने वाले लोगों पर अधिक निर्भर करती है। जब कर्मचारी पहले से ही काम के बोझ से दबे हुए थे, या जब वे एक गर्भवती महिला की जटिल आवश्यकताओं की देखभाल करने में अपनी भूमिका को लेकर अनिश्चित थे, तो नए मॉडल जड़ें नहीं जमा सके।

साक्षात्कार से उभरा एक प्रमुख विषय व्यक्तिगत चैंपियनों (individual champions) की महत्वपूर्ण भूमिका थी। जिन जिलों में नई देखभाल प्रणालियाँ अच्छी तरह से काम कर रही थीं, वहाँ लगभग हमेशा एक समर्पित परियोजना प्रमुख होता था जो इस कारण के प्रति उत्साही था। ये व्यक्ति, जिनमें से कई स्वयं नैदानिक पृष्ठभूमि से थे, रोगियों के अधिवक्ता के रूप में कार्य करते थे, उन्हें जल्दी दिखाने के लिए दबाव डालते थे और आवश्यक संसाधन सुरक्षित करने के लिए लड़ते थे थे। वे ही थे जिन्होंने व्यस्त कर्मचारियों को नए कौशल सीखने के लिए मनाया, जैसे कि अंतःशिरा तरल पदार्थ देना, और जिन्होंने चीजों को पूरा करने के लिए जटिल नौकरशाही को संभाला। इन विशिष्ट लोगों के बिना जो परिवर्तन को संचालित कर रहे थे, यह पहल अक्सर रुक जाती थी। शोधकर्ताओं ने यह भी पाया कि विभिन्न जिलों के बीच संसाधनों को साझा करना एक शक्तिशाली उपकरण था। अधिक कर्मचारियों और उपकरणों वाले समृद्ध जिले ग्रामीण क्षेत्रों के लोगों की सहायता करने में सक्षम थे, जिससे न्यू साउथ वेल्स की विशाल दूरियों से उत्पन्न अंतर को पाटने में मदद मिली।

अध्ययन ने यह भी संकेत दिया कि भूगोल एक अड़ियल बाधा बना हुआ है। ग्रामीण और दूरदराज के क्षेत्रों में, एक रोगी के घर और अस्पताल के बीच की दूरी घर में तरल पदार्थ पहुँचाने के लिए नर्स को भेजना अव्यवहारिक और असुरक्षित बनाती है। इन महिलाओं के लिए, समाधान अलग होना था। आभासी देखभाल (Virtual care), जहाँ रोगी फोन या वीडियो के माध्यम से डॉक्टरों और नर्सों से जुड़ते हैं, एक महत्वपूर्ण जीवन रेखा बन गई। इसने लंबी और थकाऊ यात्रा की आवश्यकता के बिना निगरानी और सलाह की अनुमति दी। शोधकर्ताओं ने देखा कि सबसे प्रभावी दृष्टिकोण केवल एक प्रकार की सेवा पर निर्भर रहना नहीं था, बल्कि विकल्पों के मिश्रण को बुनना था। एक महिला को अपना प्रारंभिक उपचार अस्पताल में मिल सकता है, वर्चुअल अपॉइंटमेंट के माध्यम से फॉलो-अप देखभाल मिल सकती है, और यदि वह पर्याप्त करीब रहती है तो एक नर्स उसके घर का दौरा कर सकती है। सेवाओं का यह विविध स्वरूप, जो स्थानीय वातावरण के अनुरूप तैयार किया गया था, इस स्थिति को प्रबंधित करने का सबसे लचीला तरीका साबित हुआ।

प्रगति के बावजूद, शोधकर्ताओं ने स्पष्ट बाधाओं की पहचान की। सबसे बड़ी बाधा कार्यबल (workforce) स्वयं थी। कर्मचारियों के उच्च टर्नओवर का अर्थ था कि शिक्षा को लगातार दोहराना पड़ता था, और काम की भारी मात्रा ने मौजूदा कर्मचारियों को अक्सर अभिभूत महसूस कराया। इस बारे में स्पष्टता की भी कमी थी कि इन रोगियों के लिए अंततः कौन जिम्मेदार है, विशेष रूप से जब उनका इलाज उन टीमों द्वारा किया जा रहा हो जो गर्भावस्था में विशेषज्ञ नहीं हैं। इस अनिश्चितता ने कुछ चिकित्सकों को जिम्मेदारी लेने में संकोच करने पर मजबूर कर दिया। अध्ययन बताता है कि हालांकि नए देखभाल मॉडलों ने स्थिति में सुधार किया है, लेकिन उन्होंने खंडित देखभाल की समस्या को अभी तक हल नहीं किया है। कई महिलाओं को अभी भी गर्भावस्था के दौरान इतनी जल्दी दाई या प्रसूति विशेषज्ञ (obstetrician) को देखने का अवसर नहीं मिल पाता है कि बीमारी के सबसे बुरे दौर को रोका जा सके। पहल ने दिखाया कि मजबूत नेतृत्व, लचीली योजना और देखभाल के विभिन्न प्रकारों को मिलाने की इच्छा के साथ, एक बेहतर प्रणाली बनाना संभव है। हालाँकि, इस प्रणाली को बनाए रखने के लिए, स्वास्थ्य प्रणाली को स्टाफ की कमी और स्पष्ट भूमिकाओं की आवश्यकता जैसे गहरे मुद्दों को संबोधित करना होगा, ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि जिन महिलाओं को सबसे अधिक मदद की जरूरत है, वे इसके लिए संघर्ष किए बिना इसे प्राप्त कर सकें।