The role of early health economics within implementation science: the case of innovative hearing treatments

تخيل عالماً يصل فيه علاج طبي جديد يحمل وعداً بعلاج حالة لا يوجد لها علاج اليوم. وقبل أن يتلقى مريض واحد هذا العلاج، يجب الإجابة على سؤال جوهواري: هل يستحق هذا العلاج التكلفة؟ هذا هو مجال اقتصاديات الصحة، وهو المجال الذي يحسب ما إذا كانت الفوائد الصحية لعقار أو جهاز جديد تبرر الأموال المطلوبة لإنتاجه وتقديمه. وفي الوقت نفسه، تقوم مجموعة أخرى من الخبراء، يُعرفون بعلماء التنفيذ، بدراسة كيفية إيصال هذه العلاجات الجديدة إلى المستشفيات والعيادات اليومية لكي تعمل فعلياً من أجل الأشخاص الذين يحتاجون إليها. لفترة طويلة، عملت هاتان المجموعتان في مسارات متوازية؛ فالاقتصاديون يبنون نماذج معقدة للتنبؤ بالقيمة، وغالباً ما ينتظرون حتى يثبت نجاح العلاج قبل السؤال عن سعره، بينما يركز علماء التنفيذ على العقبات البشرية والتنظيمية للتبني، وغالباً ما يعاملون المال كتفصيل ثانوي أو مشكلة يجب حلها لاحقاً. ولكن عندما يكون العلاج باهظ الثمن بشكل هائل ومن المحتمل أن يغير الحياة، فإن الانتظار حتى النهاية للسؤال عن التكلفة قد يكون متأخراً جداً؛ إذ قد تمنع الحقيقة المالية وصول العلاج إلى المريض، بغض النظر عن مدى جودة عمله.

هذا التوتر حاد بشكل خاص في مجال فقدان السمع. يعاني الملايين من فقدان السمع الحس عصبي، وهو نوع من الضرر في الأذن الداخلية لا يمكن للأجهزة الحالية مثل السماعات الطبية إصلاحه بالكامل؛ فهي تضخم الصوت لكنها لا تستعيد وضوح السمع الطبيعي. والآن، تدخل علاجات جديدة، بما في ذلك العلاجات الجينية، مرحلة التجارب السريرية مع القدرة على إصلاح نظام السمع نفسه. هذه العلاجات مبتكرة وواعدة، لكنها من المرجح أن تكون باهظة الثمن للغاية. وقد سعى فريق من الباحثين من جامعات في المملكة المتحدة وهولندا إلى سد الفجوة بين الاقتصاديين وعلماء التنفيذ. أرادوا معرفة ما إذا كان بإمكانهم دمج أساليبهم في خطة واحدة موحدة توجه العلاج الجديد من أيامه الأولى في التطوير وصولاً إلى استخدامه الروتيني في المستشات. لم يكن هدفهم مجرد التحدث عن العمل معاً، بل بناء خريطة عملية توضح بالضبط أين وكيف يجب أن يحدث التخطيط المالي وتخطيط التنفيذ في نفس الوقت.

استخدم الباحثون إطار عمل معروفاً يسمى SPRINT، والذي يرمز إلى المسار الهيكلي للتنفيذ في العالم الحقيقي (Structured Pathway for Real-world Implementation). فكر في SPRINT كدليل مكون من ست خطوات يساعد المؤسسات على تحويل فكرة جديدة إلى جزء طبيعي من العمل اليومي. تتراوح الخطوات من التحشيد الأولي للموارد إلى المرحلة النهائية حيث يصبح الممارسة الجديدة مقبولة ومدمجة بالكامل. أخذ الفريق هذا الدليل الموجود وأضاف إليه طبقة جديدة في كل خطوة: منظور اقتصاديات الصحة المبكرة. وقد أطلقوا على هذا الإطار المدمج الجديد اسم ECONO-SPRINT. ولاختبار مدى نجاح هذه الفكرة، نظروا إلى دراستين محددتين أجروهما بالفعل على علاجات مبتكرة للسمع. كانت هاتان الدراستان فريدتين لأنهما أُجريتا قبل إثبات فعالية العلاجات أو تحديد أسعارها، بالاعتماد على آراء الخبراء والمحاكاة للتنبؤ بكيفية أداء هذه العلاجات. ومن خلال رسم خرائط لهذه الدراسات الماضية على الخطوات الست لدليل SPRINT، استطاع الباحثون رؤية أين وكيف تتقاطع الأسئلة الاقتصادية مع مهام التنفيذ بدقة.

في المرحلة الأولى، وهي المتعلقة بالاستعداد وتحشيد الدعم، وجد الباحثون أن النمذجة الاقتصادية ليست مجرد عملية حسابية، بل هي وسيلة لجمع الناس معاً. فقبل بناء العلاج، تجبر عملية إنشاء نموذج المطورين والأطباء والمسؤولين الحكوميين على الاتفاق على ما يفترض أن يفعله العلاج ولمن هو مخصص. وتساعد هذه العملية في تحديد أكبر عوائق التبني في وقت مبكر. ومع انتقال الخطة إلى المرحلة الثانية، وهي ملاءمة العلاج مع بيئة المستشفى الحالية، أظهر البخاثون أن الأدوات الاقتصادية يمكن أن تحدد ما إذا كان العلاج قابلاً للتطبيق فعلياً. وقد استخدموا طريقة تسمى "تحليل السعة" (headroom analysis) لحساب أقصى مبلغ يمكن أن يكلفه العلاج الجديد مع استمرار اعتباره ذا قيمة جيدة للنظام الصحي. كشف هذا التحليل أنه بالنسبة لفقدان السمع، هناك مساحة كبيرة للتحسين في الرعاية الحالية، مما يعني أن العلاج الجديد يمكن أن يقدم قيمة حقيقية. ومع ذلك، وجدوا أيضاً أن هذه القيمة تعتمد بشدة على تفاصيل محددة، مثل مدى شدة فقدان السمع لدى المرضى الذين يتم علاجهم. فإذا كان العلاج يساعد مجموعة صغيرة فقط من الناس، أو إذا كان التعافي جزئياً فقط، فإن القيمة المالية تنخفض بشكل حاد.

تركز المرحلة الثالثة على جعل الموظفين والقادة يقتنعون بالتغيير. هنا، أظهر الباحثون أن الأدلة الاقتصادية المبكرة يمكن أن تكون أداة قوية للإقناع. فمن خلال إظهار مقدار الأموال التي يمكن أن يوفرها العلاج الجديد للنظام على المدى الطويل، أو كيف يمكنه تحسين حياة المرضى، يمكنهم التغلب على التردد الطبيعي في إنفاق المال على أفكار غير مثبتة. يمكن للنماذج أن تظهر نطاق النتائج المحتملة، مما يعطي القادة صورة واضحة عن المخاطر والمكافآت. وفي المرحلة الرابعة، التي تتضمن تدريب الموظفين وتمكين العمل، حدد الباحثون فجوة؛ فبينما تعد النماذج الاقتصادية جيدة في التنبؤ بتكلفة الدواء نفسه، إلا أنها غالباً ما تتجاهل تكلفة تعليم الأطباء والممرضين كيفية استخدامه. وأشار الفريق إلى أن "منحنى التعلم" هذا هو تكلفة حقيقية يجب التخطيط لها، ولكنها غالباً ما تُترك خارج الخطط المالية المبكرة. واقترحوا أن النماذج المستقبلية يجب أن تشمل تكلفة التدريب والتباطؤ المؤقت في الكفاءة الذي يحدث أثناء تعلم الموظفين النظام الجديد.

ومع انتقال العملية إلى المرحلة الخامسة، حيث يتعلم الفريق من الاستخدام في العالم الحقيقي ويعدل الخطة، تصبح النماذج الاقتصادية ديناميكية. فبدلاً من كونها تنبؤاً ثابتاً، يتم تحديث النموذج بالبيانات المتاحة مع توفرها. إذا كان العلاج يعمل بشكل أفضل مما هو متوقع، يتغير النموذج. وإذا كان أكثر تكلفة، يعدل النموذج نفسه. وهذا يسمح لصناع القرار برؤية ما إذا كان العلاج لا يزال يستحق الاستثمار مع مرور الوقت. وأخيراً، في المرحلة السادسة، حيث يصبح العلاج جزءاً طبيعياً من الممارسة، ينتقل التركيز إلى التأكد من أن العلاج ميسور التكلفة لتمويله من قبل النظام الصحي بشكل دائم. وقد سلط الباحثون الضوء على مشكلة حرجة: قد يكون العلاج "فعالاً من حيث التكلفة" بمعناه العام، أي أنه يقدم قيمة جيدة مقابل المال، ولكنه قد يظل باهظ الثمن بحيث لا تستطيع مستشفى أو منطقة معينة تحمل تكلفته دفعة واحدة. هذه الفجوة بين القيمة والقدرة على تحمل التكاليف هي عقبة رئيسية. ويقترح إطار ECONO-SPRINT أن استراتيجيات الدفع، مثل الدفع فقط في حال نجاح العلاج أو توزيع التكلفة على فترات زمنية، يجب أن تُناقش مبكراً، قبل وقت طويل من الموافقة الرسمية على العلاج.

يخلص البحث إلى أنه من خلال دمج هذين المجالين، يمكن لأصحاب المصلحة تجنب الفخ الشائع المتمثل في اكتشاف أن العلاج مكلف للغاية بعد تطويره واختباره. يوفر إطار ECONO-SPRINT لغة مشتركة للمطورين والأطباء وصناع السياسات للتخطيط للمستقبل معاً. ويشير إلى أنه بالنسبة للابتكارات عالية التكلفة والتي قد تكون علاجية مثل العلاجات الجينية لفقدان السمع، يجب نسج الجوانب المالية والعملية للتبني معاً منذ البداية. ورغم أن الإطار بُني باستخدام علاجات السمع كمثال، إلا أن الباحثين يعتقدون أنه يمكن تطبيقه على أي طفرة طبية جديدة تواجه نفس التوازن الصعب بين القيمة الجيدة والقدرة على تحمل التكاليف. لا يدعي العمل أنه حل مشكلة تمويل الأدوية الجديدة، ولكنه يوفر طريقة واضحة ومنظمة لبدء المحادثة في وقت مبكر وبصدق أكبر، مما يضمن أنه عندما يصل علاج معجز، سيكون النظام مستعداً للترحيب به.