Effects of care by advanced practice nurses for multi-morbid patients in general practices in rural areas. Results of a nonrandomized controlled trial

تخيل النظام الصحي كأنه أوركسترا ضخمة وصاخبة. عادةً ما يكون الأطباء هم المايسترو، يحاولون الحفاظ على الإيقاع بينما يديرون مئات العازفين (المرضى) الذين يعزفون جميعاً مقطوعات مختلفة ومعقدة في آن واحد. ولكن ماذا يحدث عندما يوشك المايسترو على نفاد الوقت، وتصبح قاعة الموسيقى صغيرة جداً، ويبدأ العازفون في التقدم في السن ويحتاجون إلى مساعدة تتجاوز مجرد التعامل مع آلاتهم؟ قد يحتاجون إلى مساعدة لتذكر النوتة الموسيقية، أو للتعامل مع إصبع مؤلم، أو حتى لمجرد العثور على مكان هادئ للراحة. هذا هو واقع "تعدد الأمراض"، حيث يعيش الشخص مع ثلاث حالات صحية مزمنة أو أكثر في وقت واحد. الأمر يشبه التلاعب بالشموع المشتعلة أثناء ركوب دراجة أحادية العجلة؛ إنه أمر ممكن، لكنه صعب للغاية دون التعثر.

في أماكن كثيرة، بما في ذلك ألمانيا، هناك نقص في المايسترو (الأطباء)، ولا يملكون سوى دقائق معدودة للاستماع إلى كل عازف. وهنا يأتي دور نوع جديد من المساعدين: ممرض الممارسة المتقدمة (APN). فكر في ممرض الممارسة المتقدمة كأنه مساعد مايسترو خارق قضى سنوات في دراسة نظرية الموسيقى والأداء. هم لا يكتفون فقط بالتلويح بالعصا؛ بل ينزلون إلى المسرح، ويجلسون مع العازف، ويصلحون له نوتته الموسيقية، ويساعدونه في ضبط آلته، ويتأكدون من معرفته بما يجب فعله تماماً عندما يصبح اللحن صاخباً ومخيفاً. والسؤال الكبير الذي يتساءله العلماء هو: إذا جلبنا هؤلاء المساعدين الخارقين إلى الأوركسترا، فهل سيصبح الصوت الموسيقي أفضل حقاً؟ هل سيشعر العازفون بضغط أقل، وهل ستسير العروض بسلاسة أكبر، أم أنها مجرد فكرة لطيفة لا تغير الأداء النهائي؟

---

التجربة: فريق رعاية من نوع جديد

لقد سعت هذه الدراسة لإيجاد الإجابة من خلال اختبار نموذج رعاية جديد في المناطق الريفية، حيث غالباً ما يكون الأطباء مثقلين بالأعباء. جمع الباحثون مجموعة من 705 مريضاً، وكانوا مثل "المتلاعبين بالشموع" المذكورين أعلاه — كبار سن يعانون في المتوسط من 9.7 حالة مرضية مزمنة مختلفة. تم تقسيم هؤلاء المرضى إلى مجموعتين. المجموعة الأولى، "مجموعة التدخل"، حصلت على العلاج الخاص: حيث تم تعيين ممرض ممارسة متقدمة (APN) يعمل مباشرة داخل عيادة الطبيب المحلية الخاصة بهم. أما المجموعة الثانية، "مجموعة الضبط"، فقد استمرت في تلقي الرعاية القياسية من أطبائهم وحدهم.

كان ممرضو الممارسة المتقدمة بمثابة محققين ومدربين صحيين شخصيين في آن واحد. لم يكتفوا بفحص ضغط الدم فحسب؛ بل نظروا في كل شيء. فحصوا ما إذا كان المرضى يشعرون بالوحدة، أو إذا كانوا يأكلون بشكل كافٍ، أو إذا كان بإمكانهم المشي بأمان، أو حتى ما إذا كانت جلودهم تلتئم. لقد وضعوا خطة مخصصة لكل شخص، وقاموا بزيارات منزلية، وعملوا كجسر بين المريض والطبيب والمساعدين الآخرين. حتى أنهم عقدوا اجتماعات أسبوعية مع الأطباء للتأكد من أن الجميع على نفس الصفحة. كان الهدف هو معرفة ما إذا كان هذا المستوى الإضافي من الرعاية يمكن أن يمنع المرضى من الهرع إلى غرفة الطوارئ أو التعثر في المستشفى عندما لا يكون ذلك ضرورياً.

النتائج: الأرقام مقابل المشاعر

عندما قام الباحثون بتحليل الأرقام بعد عام، كانت النتائج مفاجئة بعض الشيء. توقعوا أن تشهد مجموعة ممرضي الممارسة المتقدمة زيارات طوارئ أقل وإقامات غير مخططة في المستشفى أقل. ومع ذلك، أظهرت البيانات أن المجموعتين كانتا متطابقتين تقريباً.

• اتصالات الطوارئ: استخدمت كلتا المجموعتين خدمات الطوارئ خارج ساعات العمل بنفس القدر تقريباً. سجلت مجموعة ممرضي الممارسة المتقدمة متوسط 0.27 اتصالاً، بينما سجلت مجموعة الرعاية القياسية 0.25.
• الإقامة في المستشفى: كان عدد حالات الدخول غير المخطط لها إلى المستشفى مشابهاً جداً أيضاً. سجلت مجموعة ممرضي الممارسة المتقدمة متوسط 0.43 حالة دخول غير مخططة، مقارنة بـ 0.29 لمجموعة الضبط. ورغم أن نسبة مجموعة الممرضين كانت أعلى قليلاً، إلا أن الفرق لم يكن ذا دلالة إحصائية، مما يعني أنه قد يكون مجرد مصادفة.
• التكاليف: عندما نظر الباحثون إلى الفاتورة، وجدوا أن مجموعة ممرضي الممارسة المتقدمة أنفقت بالفعل أكثر على حالات الطوارئ في المستشفى (2,592.76 يورو مقابل 1,537.89 يورو) وعلى الإقامات العادية في المستشفى (1,399.23 يورو مقابل 1,054.33 يورو)، رغم أن الدراسة أشارت إلى أن هذه الاختلافات لم تكن ذات دلالة إحصائية أيضاً.

فهل منع ممرضو الممارسة المتقدمة زيارات المستشفى؟ وفقاً للأرقام الصارمة، لا. لقد استبعدت الدراسة صراحةً فكرة أن إضافة ممرضي الممارسة المتقدمة يقلل تلقائياً من اتصالات الطوار_ أو حالات الدخول إلى المستشفى على المدى القصير. ويقترح المؤلفون أنه ربما كان المرضى في مجموعة الممرضين أكثر مرضاً منذ البداية، أو ربما كانت مجموعة الضبط "الأكثر صحة" تخفي بعض المشكلات التي لم ترصدها البيانات الروتينية.

التحول: القصة الإنسانية

ولكن هنا تصبح القصة مثيرة للاهتمام. فبينما لم تظهر الأرقام "فوزاً" من حيث تقليل رحلات المستشفى، إلا أن الناس رووا قصة مختلفة تماماً. فعندما أجرى الباحثون مقابلات مع المرضى والأطباء والممرضين، كان المزاج العام مفعماً بالإشادة.

لقد أحب المرضى ممرضي الممارسة المتقدمة؛ شعروا بأنهم مسموعون، ومدعومون، ومُعتنى بهم بطريقة لم يعهدوها من قبل. لقد قدروا حقيقة أن الممرض ليس مجرد طبيب في عجلة من أمره، بل هو شخص يخصص وقتاً للشرح، والمساعدة في المشكلات الاجتماعية، والتواجد بجانبهم فحسب. أما الأطباء، الذين كانوا غالباً مثقلين بالأعباء وضيقين في الوقت، فقد شعروا بأن حملاً ثقيلاً قد انزاح عن كاهلهم. وقالوا إن ممرضي الممارسة المتقدمة تولوا المهام الشاقة المتعلقة بالمهام الروتينية والتنسيق المعقد، مما سمح للأطباء بالتركيز على ما يجيدون فعله حقاً.

وقد ظهرت تفصيلة رائعة واحدة من البيانات: خلال الدراسة، ارتفع مستوى الرعاية (وهو مقياس لمدى حاجة الشخص للمساعدة) لدى العديد من المرضى في مجموعة ممرضي الممارسة المتقدمة. ويشتبه الباحثون في أن هذا لم يكن بسبب تدهور صحة المرضى، بل لأن الممرضين كانوا بارعين جداً في رصد الاحتياجات التي كانت مخفية سابقاً. الأمر يشبه محققاً يجد أدلة كانت موجودة دائماً ولكن لم يلاحظها أحد حتى الآن.

الخلاصة

إذن، ما هي النتيجة؟ تشير الدراسة إلى أنه بينما يعد ممرضو الممارسة المتقدمة رائعين لرضا المرضى وللمساعدة في إدارة عبء العمل لدى الأطباء، إلا أنهم لم يوقفوا سحرياً تدفق المرضى إلى غرفة الطوارئ أو المستشفى في هذه التجربة المحددة. "العصا السحرية" لم تبدد زيارات المستشفى، على الأقل ليس بالطريقة التي كان يأملها الباحثون.

ومع ذلك، تجادل الورقة البحثية بأن هذا لا يعني فشل ممرضي الممارسة المتقدمة. بدلاً من ذلك، تقترح أن النظام معقد للغاية بحيث لا يؤدي مجرد إضافة ممرض إلى حل المشكلات العميقة المتجذرة لتعدد الأمراض فوراً. وتخلص الدراسة إلى أن ممرضي الممارسة المتقدمة هم قطعة حيوية في اللغز، خاصة في المناطق الريفية حيث يندر الأطباء، لكننا بحاجة إلى مزيد من الأبحاث لفهم كيفية ملاءمتهم للصورة الكبيرة بدقة. ويلمح المؤلفون إلى أن الفائدة الحقيقية قد لا تكون في تقليل رحلات المستشفى، بل في تحسين جودة حياة المرضى وتقليل احتراق الفريق الطبي. إنه تذكير بأنه في بعض الأحيان، لا تتعلق أفضل رعاية بتغيير الأرقام في جداول البيانات، بل بالتأكد من أن الشخص الجالس على الكرسي يشعر بأن وجوده ذو قيمة.