Progressive and De Novo Brain Arteriovenous Malformations in Children

على مدى عقود، تعامل العالم الطبي مع نوع معين من تشابكات الدماغ الخطيرة كعيب ثابت، وهو عيب يتشكل بينما لا يزال الطفل في رحم أمه ويبقى دون تغيير حتى يسبب مشكلة. هذا العيب، المعروف باسم التشوه الشرياني الوريدي الدماغي، هو عقدة عالية الضغط حيث تتصل الشرايين مباشرة بالأوردة دون الوسادة المعتادة من الشعيرات الدموية الصغيرة. وفي الأطفال، تعد هذه التشابكات السبب الأكثر شيوعاً للنزيف المفاجئ المهدد للحياة في الدماغ. ولأنها كانت تُعتبر مكتملة التكوين عند الولادة، افترض الأطباء عموماً أنه إذا خضع الطفل لفحص دماغ نظيف قبل تطور الأعراض، فإن التشوه لا يمكن أن يكون قد ظهر لاحقاً. وقد شكل هذا الاعتقاد كيفية تقديم المشورة للعائلات وكيفية مراقبة الأطباء للمرضى الصغار، بالعمل وفق فكرة أنها كانت "علامات ولادة" ثابتة في الجهاز الوعائي وليست شيئاً يمكن أن ينمو أو يظهر بمرور الوقت.

قرر فريق من الباحثين في مستشفى "ناشيونال سايد تشيلدرنز" في أوهايو اختبار هذا الافتراض السائد من خلال النظر بدقة في التاريخ الفعلي للأطفال الذين وصلوا إلى مستشفاهم وهم يعانون من هذه التشابكات الدماغية. لقد جمعوا السجلات الطبية على فترة عشر سنوات، وتتبعوا ستين طفلاً تم علاجهم من هذه الحالة. لم يكتف الفريق بالنظر إلى لحظة التشخيص فحسب؛ بل بحثوا عن أي صور أشعة للدماغ خضع لها هؤلاء الأطفال في سنوات سابقة، ربما بسبب سقوط أو نوبة تشنج أو مشكلة طبية أخرى، ليروا ما إذا كان التشابك موجوداً بالفعل. كما راقبوا ما إذا كانت هذه التشابكات تغير حجمها أو شكلها بعد اكتشافها لأول مرة. كان الهدف بسيطاً: تحديد ما إذا كانت هذه التشوهات هي حقاً عيوب خلقية ثابتة أم أنها يمكن أن تتطور أو تنمو أو حتى تظهر مجدداً لدى أطفال كان دماغهم سليماً سابقاً.

لقدت تحدت نتائج هذه المراجعة الرؤية التقليدية. فقد وجد الباحثون أنه في عدد كبير من الحالات، لم تكن التشوهات موجودة عندما كان الأطفال أصغر سناً. وتحديداً، حددوا طفلين كانت صور أشعة دماغهما نظيفة قبل سنوات من تشخيصهما، دون أي أثر للتشابك، ليظهرا لاحقاً. وفي إحدى الحالات، خضع طفل لفحص قبل تسع سنوات من تشخيصه ولم يظهر فيه شيء، ومع ذلك تطور لديه تشابك ضخم لاحقاً. وفي حالة أخرى، كان الفحص قبل ثلاثة عشر عاماً نظيفاً، لكن تم العثور على تشابك وقت التشخيص. وبالإضافة إلى هذه الظهورات الجديدة، تتبعت الدراسة أيضاً سلوك التشابكات الموجودة. وعلى مدار فترة الدراسة، شهد خمسة أطفال نمو تشوهاتهم أو تغيرها بطريقة جعلتها أكثر خطورة. فقد توسع تشابك أحد الأطفال من حجم يمكن السيطرة عليه إلى تشابك يشمل أجزاء حيوية من جذع الدماغ، بينما طور آخر اتصالات غير طبيعية جديدة تطلبت علاجات متكررة. وعندما جمع الباحثون بين حالات الظهور الجديد وحالات النمو والعودة، وجدوا أن واحداً من كل تسعة أطفال تقريباً في مجموعتهم أظهر علامات تدل على أن هذه الحالة ديناميكية، تتغير وتتطور بدلاً من البقاء كما هي.

كما كشفت الدراسة عن صلة قوية بالوراثة قد تفسر سبب حدوث هذه التغييرات. وبينما لا يقوم الأطباء دائماً باختبار كل طفل بحثاً عن الأسباب الجينية، وجد الباحثون أن واحداً من كل ثمانية أطفال تقريباً في مجموعتهم يحمل متلازمة وراثية محددة معروفة بالتسبب في مشاكل الأوعية الدموية. وشمل ذلك حالات مثل "توسع الشعيرات الدموية النزفي الوراثي"، الذي يؤثر على الأوعية الدموية في جميع أنحاء الجسم، ومتلازمات أخرى تتضمن طفرات جينية محددة. وفي بعض العائلات، تأثر عدة أشقاء، وفي إحدى الحالات، أُعيد تصنيف متغير جيني كان يُعتقد في البداية أنه غير ضار على أنه خطير بعد اكتشافه في أب وثلاثة من أطفاله الذين عانوا جميعاً من تشابكات دماغية. وهذا يشير إلى أنه بالنسبة للعديد من الأطفال، ليست هذه التشوهات حوادث عشوائية في النمو، بل مدفوعة بتعليمات جينية كامنة يمكن أن تجعل الأوعية الدموية تسلك سلوكاً خاطئاً بمرور الوقت.

تشير النتائج إلى وجوب النظر إلى التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية في الأطفال كمرض تطوري يمكن أن يتقدم، بدلاً من كونها عيباً ثابتاً موجوداً عند الولادة. وأشار الباحثون إلى أن هذا السلوك يشبه طريقة عمل بعض اضطرابات النمو النادرة الأخرى، حيث تسبب التغييرات الجينية نمو أجزاء من الجسم أو تغيير شكلها بعد الولاء بفترة طويلة. ولأن الدراسة كانت محدودة بمستشفى واحد واعتمدت على مراجعة السجلات القديمة، فقد حذر المؤلفون من أن التكرار الدقيق لهذه التغييرات في السكان الأوسع لا يزال قيد التحديد. ومع ذلك، فإن الأدلة التي جمعوها قوية بما يكفي لتشير إلى ضرورة أن ينظر الأطباء في إحالة الأطفال الذين يعانون من هذه الحالات إلى متخصصين في علم الوراثة بشكل أكبر. كما أنها تعني أن فكرة أن "العلاج" قد يكون دائماً قد تحتاج إلى إعادة نظر، حيث يمكن للمحركات البيولوجية الكامنة أن تسمح للتشوه بالعودة أو النمو حتى بعد العلاج. إن هذا العمل يشير نحو مستقبل يصبح فيه فهم الشفرة الجينية للطفل لا يقل أهمية عن رسم خريطة للتشابك نفسه، مما يوفر صورة أوضح لكيفية نشوء هذه الحالات الخطيرة وتطورها في الدماغ النامي.