Exploration of barriers to providing mental health care and factors supporting access to mental health care in Australian prisons

Diese qualitative Studie identifiziert zentrale Hindernisse wie Stigmatisierung, unzureichende Ressourcen und systemische Spannungen sowie fördernde Faktoren wie Gleichwertigkeit der Versorgung und Koordination, um die Gestaltung und Politik von psychiatrischen Diensten in australischen Gefängnissen zu verbessern.

Das Wesentliche

Stellen Sie sich das australische Strafvollzugssystem als einen riesigen, hochsicheren Bahnhof vor. In diesem Bahnhof befinden sich Tausende von Fahrgästen (die Gefangenen), von denen viele schwere, unsichtbare Rucksäcke tragen, die mit psychischen Gesundheitsproblemen gefüllt sind. Das Ziel dieser Studie war es herauszufinden, warum es so schwierig ist, diesen Fahrgästen die Hilfe zu verschaffen, die sie für ihre Rucksäcke benötigen, und welche Werkzeuge den Weg erleichtern könnten.

Die Forscher führten Gruppendiskussionen (wie eine Town-Hall-Versammlung) mit acht Personen durch: einige, die selbst mit psychischen Gesundheitsproblemen im Gefängnis waren oder Familienmitglieder dort hatten, und einige, die als „Bahnhofspersonal" arbeiten (Ärzte, Krankenschwestern und Gefängnismanager).

Hier ist das Ergebnis, aufgeschlüsselt in einfache Konzepte:

Die Hindernisse (Barrieren)

Die Studie ergab, dass Hilfe im Inneren des Bahnhofs zu erhalten wie das Navigieren durch ein Labyrinth mit mehreren kaputten Schildern und verschlossenen Türen ist.

1. Das „schmutzige Etikett" (Stigma): Genau wie das Tragen eines Schildes mit der Aufschrift „Krimineller" Menschen beschämt, fühlen sich viele Gefangene so, als würde das Eingeständnis, dass sie psychologische Hilfe benötigen, sie in den Augen anderer Insassen und Wärter schwach oder „schmutzig" erscheinen lassen. Sie haben Angst, Hilfe zu suchen, weil sie nicht etikettiert oder dafür bestraft werden wollen.
2. Das „Förderband" (Logistik): Das Strafvollzugssystem bewegt Menschen ständig herum, wie Gepäck auf einem Förderband. Ein Gefangener könnte ohne Vorwarnung in eine andere Zelle oder ein anderes Gefängnis verlegt werden. Dies unterbricht die Versorgungskette. Es ist, als hätte man einen Arzt in einer Stadt, aber der Patient wird plötzlich ohne seine medizinischen Unterlagen in eine andere Stadt verschifft. Das System ist so sehr darauf fokussiert, Körper von A nach B zu bewegen, dass es vergisst, sich um die Person im Inneren zu kümmern.
3. Zwei verschiedene Spielbücher (Spannung zwischen Systemen): Stellen Sie sich zwei Teams vor, die versuchen, denselben Bahnhof zu betreiben. Ein Team (die Gefängniswärter) hat ein Spielbuch, das sich auf Sicherheit, Regeln und Ordnung konzentriert. Das andere Team (die Gesundheitsfachkräfte) hat ein Spielbuch, das sich auf Heilung, Vertrauen und Genesung konzentriert. Diese beiden Spielbücher kollidieren oft. Das Sicherheitsteam könnte einen kranken Menschen aus „logistischen Gründen" (wie Platzmangel) in eine andere Zelle verlegen und dabei den Rat des Gesundheitsteams ignorieren, dass die Person dort bleiben muss, um sich zu erholen.
4. Auslaufender Treibstoff (unzureichende Ressourcen): Der Bahnhof hat nicht genug Treibstoff (Geld und Personal). Es gibt nicht genug Ärzte, Krankenschwestern oder Betten für Menschen, die ernsthafte Hilfe benötigen. Aus diesem Grund hilft das System oft nur Menschen mit den schwerwiegendsten Notfällen, während alle anderen ohne Unterstützung kämpfen.
5. Verschiedene Regeln in verschiedenen Bundesstaaten (inkonsistente Standards): Australien ist wie ein Land, das aus verschiedenen Bundesstaaten besteht, jeder mit seinem eigenen Regelbuch. Was in einem Bundesstaat funktioniert, funktioniert möglicherweise nicht in einem anderen. Es gibt keine einzige, nationale Landkarte dafür, wie psychische Gesundheit im Gefängnis behandelt werden soll, sodass die Qualität der Versorgung vollständig davon abhängt, in welchem „Bahnhof" Sie sich befinden.
6. Das „kein Ticket"-Problem (Ausschluss von Medicare): In der Außenwelt können Sie, wenn Sie psychologische Hilfe benötigen, Medicare (eine staatliche Gesundheitskarte) nutzen, um einen Therapeuten aufzusuchen. Im Gefängnis funktioniert diese Karte nicht. Dies schafft eine enorme Lücke, in der Menschen mit leichten bis mittelschweren psychischen Gesundheitsproblemen überhaupt keine Hilfe erhalten, weil das System keine Möglichkeit hat, dafür zu bezahlen.

Die Werkzeuge für den Erfolg (Faktoren, die den Zugang unterstützen)

Trotz der kaputten Schilder und verschlossenen Türen identifizierten die Teilnehmer Werkzeuge, die helfen könnten, das Labyrinth zu reparieren:

1. Die „gleiche Ticket"-Regel (Äquivalenz der Versorgung): Die Idee ist, dass ein Gefangener die gleiche Qualität der psychischen Gesundheitsversorgung erhalten sollte wie jemand, der die Straße entlanggeht. Wenn eine Person in der Gemeinschaft einen Therapeuten erhält, sollte dies auch ein Gefangener tun. Die Studie stellt jedoch fest, dass dies aufgrund des Ressourcenmangels derzeit schwer zu erreichen ist.
2. Maßgeschneiderte Anzüge (Individuell angepasste Versorgung): Anstatt eines „Einheitsansatzes" sollte die Versorgung auf die Person zugeschnitten sein. Das bedeutet, ihnen zuzuhören, ihr Trauma zu verstehen und ihnen Wahlmöglichkeiten zu geben. Es geht darum, sie als menschliche Wesen mit einer Geschichte zu behandeln, nicht nur als eine Nummer im System.
3. Die Telefonleitungen offen halten (Verbindung): Gefangene müssen mit ihren Familien und Gemeinden in Verbindung bleiben. Die Studie ergab, dass Familienmitglieder den Gefangenen oft besser kennen als das Personal. Das Offenhalten dieser Verbindungen hilft zu verhindern, dass sich der Gefangene isoliert fühlt, und hilft ihnen, sich auf den Zeitpunkt vorzubereiten, an dem sie das Gefängnis verlassen.
4. Der „Dirigent" (Koordination der Versorgung): Das System braucht einen Dirigenten, der sicherstellt, dass alle verschiedenen Teile des Orchesters zusammen spielen. Dies bedeutet eine bessere Kommunikation zwischen den Gefängniswärtern, den Ärzten und der Außenwelt. Wenn ein Gefangener verlegt wird, sollten seine medizinischen Unterlagen nahtlos mit ihm wandern, damit niemand durch das Raster fällt.
5. Mehr Treibstoff und bessere Karten (Ressourcen und Standards): Um die Probleme zu beheben, benötigt das System mehr Geld, mehr geschultes Personal und einen einzigen, nationalen Satz von Regeln, damit die Versorgung überall konsistent ist.

Das Fazit

Die Studie kommt zu dem Schluss, dass wir zwar wissen, was getan werden muss, um Gefangenen mit psychischen Gesundheitsproblemen zu helfen (wie bessere Koordination, mehr Geld und die Behandlung mit Würde), das aktuelle System jedoch voller Barrieren steckt, die es sehr schwierig machen, dies tatsächlich umzusetzen. Der „Bahnhof" ist derzeit für Sicherheit und nicht für Heilung konzipiert, und solange die beiden Spielbücher nicht zusammenarbeiten können, werden viele Menschen weiterhin ohne die Hilfe leiden, die sie benötigen.

Technische Zusammenfassung

Technisches Fazit: Untersuchung von Barrieren bei der Bereitstellung psychiatrischer Versorgung und Faktoren, die den Zugang zu psychiatrischer Versorgung in australischen Gefängnissen unterstützen

Problemstellung
Der Zugang zu einer angemessenen psychiatrischen Versorgung in australischen Gefängnissen ist derzeit begrenzt, obwohl Belege darauf hindeuten, dass mehr als die Hälfte der Gefängnisbevölkerung an einer aktuellen psychischen Erkrankung leidet. Die bestehende Literatur legt nahe, dass bei Inhaftierten ihre psychiatrischen Bedürfnisse seltener erkannt oder mit angemessenen Versorgungsstufen bedient werden. Die aktuelle Ressourcenallokation ist häufig auf Personen mit schweren psychischen Erkrankungen beschränkt, wodurch diejenigen mit weniger intensiven Bedürfnissen unterversorgt bleiben. Diese Lücke wird durch systemische Faktoren verschärft, darunter der Ausschluss von Medicare, Personalmangel und die Fragmentierung zwischen den Bereichen Justiz und Gesundheit. Während internationale Studien verschiedene Barrieren identifiziert haben (z. B. Stigmatisierung, lange Wartezeiten, mangelnde Schulung), besteht ein Bedarf an einem spezifischen Verständnis der Barrieren und förderlichen Faktoren im australischen Kontext, um die Planung von Gesundheitsdienstleistungen zu informieren und die Fragmentierung zwischen den Gesundheits- und Justizsektoren des Landes zu beheben.

Methodik
Diese Studie verfolgte ein qualitatives Design unter Verwendung von Fokusgruppen, um Daten von Interessengruppen mit unterschiedlichen Perspektiven zu sammeln.

• Teilnehmer: Acht Teilnehmer wurden aus vier australischen Gerichtsbarkeiten rekrutiert (Queensland, New South Wales, Victoria und das Australian Capital Territory). Die Kohorte umfasste drei Personen mit eigener Erfahrung psychischer Erkrankungen im Gefängnis oder der Betreuung einer im Gefängnis inhaftierten Person sowie fünf Fachkräfte, die in psychiatrischen Gefängnisdiensten tätig sind (als Direktoren, Manager oder direkte Pflegekräfte).
• Datenerhebung: Im Februar 2022 wurden drei wiederholte Online-Fokusgruppen durchgeführt. Ein halbstrukturiertes Leitfadeninstrument diente zur Erforschung der Faktoren, die den individuellen Bedarf an psychiatrischen Dienstleistungen antreiben, sowie des erforderlichen Dienstleistungsportfolios für unterschiedliche Schweregrade von Erkrankungen.
• Analyse: Die Daten wurden einer deskriptiven thematischen Analyse unterzogen. Zwei Autoren kodierten anonymisierte Transkripte mittels eines induktiven Ansatzes über NVivo 14. Die Themen wurden gemäß einem sozioökologischen Modell (individuelle, zwischenmenschliche, organisatorische und politische Ebene) organisiert, um Hebelpunkte für eine Systemverbesserung zu identifizieren. Die Studie hielt sich an die „Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research" (COREQ)-Richtlinien.

Hauptbeiträge und Ergebnisse
Die Studie identifizierte zehn Themen und zwölf Subthemen, die als Barrieren für die Versorgung und als Faktoren, die den Zugang unterstützen, kategorisiert und über das sozioökologische Modell verteilt wurden.

1. Barrieren bei der Bereitstellung und beim Zugang zur Versorgung

• Individuelle Ebene: Wahrgenommene Stigmatisierung wurde als primäre Barriere identifiziert. Teilnehmer stellten fest, dass die mit dem Justizsystem verbundene „Schmutzigkeit" die Hilfesuche abschreckt. Die Angst vor Konsequenzen für das „Aufmischen" und der Wunsch, nicht stigmatisiert oder in Schutzabteilungen untergebracht zu werden, hemmen die Inanspruchnahme weiter.
• Organisatorische Ebene:
  • Logistikgetriebene Versorgung: Der operative Charakter von Gefängnissen führt zu fragmentierten Versorgungspfaden. Abteilungsdenken zwischen Behörden, häufige und unvorhersehbare Verlegungen von Inhaftierten sowie der „Fließband"-Charakter von Neubewertungen unterbrechen die Kontinuität der Versorgung.
  • Spannung zwischen Systemen: Es besteht ein grundlegender philosophischer Konflikt zwischen der sicherheitsorientierten Philosophie der Strafvollzugsdienste und der versorgungsorientierten Philosophie der Gesundheitsdienste. Strafvollzugsprioritäten (z. B. Logistik, Sicherheit) überlagern häufig medizinische Empfehlungen (z. B. Unterbringung, Behandlungsbedarf), und Gesundheits Teams berichten über mangelnde Kooperation oder Nachverfolgung ihrer Empfehlungen.
• Politische Ebene:
  • Unzureichende Ressourcen: Chronische Unterfinanzierung begrenzt die Fähigkeit, Best-Practice-Versorgung zu leisten. Spezifische Lücken umfassen einen Mangel an Betten für sichere Behandlungsanordnungen (was zu langen Wartezeiten führt) sowie den Ausschluss von Gefangenen aus Medicare, was eine Lücke bei psychologischen Interventionen für Personen mit leichten psychischen Erkrankungen schafft.
  • Inkonsistente Standards: Es bestehen erhebliche Unterschiede zwischen den Gerichtsbarkeiten hinsichtlich Gesetzgebung, Bewertungsinstrumenten und Dienstleistungsmodellen. Dieser Mangel an nationaler Standardisierung behindert die Chancengleichheit sowie die Fähigkeit, Fortschritte zu verfolgen oder Ressourcen effektiv zuzuteilen.

2. Faktoren, die den Zugang zur Versorgung unterstützen

• Zwischenmenschliche Ebene:
  • Individuell zugeschnittene Versorgung: Eine wirksame Versorgung wird als genesenorientiert, traumainformiert und wahlbasiert beschrieben. Die Anerkennung des inhärenten Traumas der Inhaftierung und die Bereitstellung kultureller Responsivität sind unerlässlich.
  • Verbindung: Die Aufrechterhaltung von Kontakten zu Familie, Betreuern und der breiteren Gemeinschaft ist entscheidend. Familienangehörige bieten oft die besten Einblicke in den psychischen Zustand eines Inhaftierten und können eine Eskalation verhindern. Die Unterstützung von Betreuern während der Haft und die Vorbereitung auf die Entlassung sind ebenfalls von wesentlicher Bedeutung.
• Organisatorische Ebene:
  • Koordinierte Versorgung: Dies umfasst die Erleichterung des Zugangs bei der Aufnahme, die frühzeitige Identifizierung durch spezialisierte Screening-Verfahren und die Sicherstellung einer umfassenden Übergabe der Versorgung während Gefängnisverlegungen. Regionale Koordinatoren und standardisierte Wege des Informationsaustauschs sind notwendig, um zu verhindern, dass Personen „durch das Raster fallen".
• Politische Ebene:
  • Äquivalenz der Versorgung: Dienstleistungsmodelle sollten den gemeindebasierten Äquivalenten entsprechen, obwohl einige Teilnehmer angesichts der einzigartigen Vulnerabilitäten der Gefängnisbevölkerung für eine „Äquivalenz der Ergebnisse" argumentierten.
  • Ressourcen: Strategische Advocacy für Finanzierung und Personalentwicklung (einschließlich Schulungen und Mindeststandards für Strafvollzugsbeamte) ist notwendig, um qualifiziertes Personal zu unterstützen.

Bedeutung und Implikationen
Die Studie kommt zu dem Schluss, dass zwar Mechanismen zur Verbesserung der psychiatrischen Ergebnisse in Gefängnissen existieren, deren Nutzen jedoch davon abhängt, die identifizierten systemischen Barrieren anzugehen. Die Studie hebt hervor, dass die Spannung zwischen strafenden und therapeutischen Modellen, kombiniert mit unzureichender Ressourcenallokation und inkonsistenten Standards, ein komplexes Umfeld schafft, in dem unerfüllte Bedürfnisse bestehen bleiben.

Die Autoren betonen, dass diese Erkenntnisse die Dienstleistungsgestaltung leiten können, um den Zugang zu verbessern und die interbehördliche Zusammenarbeit zwischen Justiz- und Gesundheitssektoren zu fördern. Darüber hinaus können die identifizierten Barrieren eine evidenzbasierte Politikgestaltung informieren, insbesondere hinsichtlich der Personalentwicklung, einer erhöhten Finanzierung und der Etablierung nationaler Standards für Bewertung und Versorgung. Die Studie betont, dass die Erreichung einer „Äquivalenz der Versorgung" derzeit durch systemische Versäumnisse beeinträchtigt wird und deren Behebung nicht nur aus Menschenrechtsperspektive, sondern auch zur Verbesserung der Ergebnisse nach der Entlassung und zur Reduzierung der Rückfälligkeit von entscheidender Bedeutung ist.

Einschränkungen
Die Autoren weisen auf mehrere Einschränkungen hin: Die Stichprobe wies eine mangelnde Vielfalt bei den Interessengruppentypen auf (Überrepräsentation von Anbietern psychiatrischer Dienste gegenüber der Primärversorgung oder Nichtregierungsorganisationen), das Fehlen von Teilnehmern aus bestimmten Gerichtsbarkeiten (Tasmanien, Northern Territory, South Australia, Western Australia) sowie eine Abhängigkeit von der Perspektive der Dienstleister statt einer größeren Kohorte von Personen mit eigener Erfahrung. Darüber hinaus könnte eine Teilnehmerverzerrung vorliegen, da alle an Aktivitäten zur Systemverbesserung beteiligt waren.