Comparing palliative care quality between designated and non-designated cancer hospitals: A secondary analysis of bereaved family surveys

Diese Sekundäranalyse von Befragungen trauernder Angehöriger zeigt, dass zwar Patienten in nicht als Krebszentren ausgewiesenen Krankenhäusern älter und weniger symptomatisch waren als jene in ausgewiesenen Krankenhäusern, die Gesamtqualität der Palliativversorgung und die Zufriedenheit der Angehörigen jedoch in beiden Settings vergleichbar waren.

Das Wesentliche

Stellen Sie sich das japanische Gesundheitssystem als ein riesiges Netzwerk von Restaurants vor. Einige sind „mit Michelin-Sternen ausgezeichnete" ausgewiesene Krebskrankenhäuser, die mit spezialisierten Köchen (Palliativteams) und erstklassigen Zutaten ausgestattet sind und speziell dafür geschult wurden, die komplexesten kulinarischen Herausforderungen zu bewältigen. Andere sind nicht ausgewiesene Krankenhäuser, die eher wie lokale Nachbarschaftsdiners oder Gemeinschaftscafés sind. Sie versorgen die große Mehrheit der Menschen, sind jedoch nicht offiziell als „Spezialisten" gekennzeichnet.

Lange Zeit ging man davon aus, dass man für das beste „Mahl" (Palliativversorgung) am Lebensende unbedingt in das Michelin-Stern-Restaurant gehen musste. Die Annahme war, dass die Nachbarschaftsdiners nur das absolute Minimum leisteten.

Diese Studie beschloss, diese Annahme zu testen, indem sie die wichtigsten Kritiker befragte: die hinterbliebenen Familien. Sie befragten fast 28.000 Familien, deren Angehörige im Jahr 2018 verstorben waren. Sie baten diese Familien, das „Mahl" zu bewerten, das ihre Angehörigen erhalten hatten, wobei sie prüften, wie gut die Symptome behandelt wurden, wie zufrieden sie waren und ob wichtige Gespräche zum Lebensende stattgefunden hatten.

Hier ist das Ergebnis, einfach aufgeschlüsselt:

1. Die „Kunden" waren unterschiedlich

Bevor das Essen verglichen wurde, stellten die Forscher fest, dass die Kunden sehr unterschiedlich waren.

• Die Michelin-Stern-Krankenhäuser: Diese Einrichtungen versorgten Patienten, die im Allgemeinen jünger waren (durchschnittliches Alter 73) und sich überraschenderweise in mehr Schmerz und distress befanden. Es ist wie in einer gehobenen Küche, die die schwierigsten und komplexesten Aufträge erhält.
• Die Nachbarschaftsdiners: Diese Krankenhäuser versorgten Patienten, die deutlich älter waren (durchschnittliches Alter 80) und oft gebrechlicher, mit mehr Gedächtnisproblemen und Schwierigkeiten bei der Fortbewegung. Allerdings erlebten diese Patienten tatsächlich weniger intensive körperliche Schmerzen als diejenigen in den spezialisierten Krankenhäusern.

2. Die „Essensqualität" war überraschend ähnlich

Trotz der Unterschiede bei den Kunden und der Komplexität der Aufträge waren die Bewertungen der Familien für die Pflege bemerkenswert ähnlich.

• Symptommanagement: Obwohl die spezialisierten Krankenhäuser Patienten mit schwereren Symptomen hatten, bewerteten die Familien die Linderung der Symptome dort nicht signifikant besser als in den Gemeinschaftskrankenhäusern.
• Gesamtzufriedenheit: Hier kommt die Wendung: Die Familien fühlten sich mit der Pflege in den nicht ausgewiesenen (Gemeinschafts-)Krankenhäusern tatsächlich leicht zufriedener.
• Der „Guter Tod"-Score: Als die Familien gefragt wurden, ob die letzten Tage ihres Angehörigen friedlich und im Einklang mit ihren Wünschen verlaufen waren, waren die Scores zwischen den beiden Krankenhäustypen fast identisch.

3. Die „Speisekartenplanung" (Gespräche zum Lebensende)

Die Studie prüfte auch, ob Familien und Ärzte darüber gesprochen hatten, was der Patient wollte (z. B. wo er sterben wollte oder ob er eine Wiederbelebung wünschte).

• Das Ergebnis: Es spielte keine Rolle, in welchem Krankenhäustyp der Patient lag. Die Rate dieser wichtigen Gespräche war im Wesentlichen gleich. Die „Michelin-Stern"-Köche hatten nicht mehr Planungstreffen als das „Nachbarschafts"-Personal.

Die große Erkenntnis

Die Studie kommt zu dem Schluss, dass ausgewiesene Krebskrankenhäuser zwar die „schwerere Arbeit" mit kranken, symptomatischen Patienten übernehmen, nicht ausgewiesene Krankenhäuser jedoch bei der Kernaufgabe der Palliativversorgung genauso gut abschneiden.

Stellen Sie es sich so vor: Wenn ein Nachbarschaftsdiner einem älteren, müden Reisenden genauso gut eine warme, tröstliche Mahlzeit servieren kann wie ein gehobenes Restaurant einem jüngeren Gast ein komplexes Gericht, dann ist das Label „Spezialist" nicht das Einzige, was zählt. Die Studie legt nahe, dass eine grundlegende Ausbildung und Standardpflegepraktiken (wie das im Papier erwähnte nationale „PEACE"-Programm) das Spielfeld geebnet haben, sodass die Qualität der Pflege für die Familien unabhängig vom offiziellen Abzeichen des Krankenhauses gleich empfunden wird.

Kurz gesagt: Die spezialisierten Krankenhäuser erhalten die schwierigeren Fälle, aber die Gemeinschaftskrankenhäuser bieten eine Pflege, die für die zurückbleibenden Familien genauso gut wirkt.

Technische Zusammenfassung

Technisches Fazit: Vergleich der Qualität der Palliativversorgung zwischen benannten und nicht benannten Krebskrankenhäusern

Problemstellung
In Japan treten etwa 70 % der Krebstodesfälle in nicht benannten kommunalen Krankenhäusern auf, dennoch bleibt die Qualität der in diesen Einrichtungen erbrachten Palliativversorgung weitgehend unevaluiert. Während benannte Krebskrankenhäuser (die im Rahmen des Krebskontrollgesetzes operieren) verpflichtet sind, spezialisierte Palliativberatungsteams zu unterhalten und zwischen 2008 und 2018 eine signifikante Entwicklung ihrer Palliativdienste nachweisen konnten, wird die in nicht benannten Einrichtungen erbrachte Versorgung oft als unzureichend angenommen. Es besteht ein dringender Bedarf, die Qualität der Palliativversorgung zwischen diesen beiden Krankenhausarten empirisch zu vergleichen, um festzustellen, ob der Benennungsstatus mit den tatsächlichen Versorgungsergebnissen korreliert, wie sie von den Stakeholdern wahrgenommen werden.

Methodik
Diese Studie führte eine Sekundäranalyse einer landesweiten Befragung durch, an der trauernde Familienangehörige von Patienten mit Krebs teilnahmen, die 2018 verstorben waren. Die Studie schloss Todesfälle in Palliativstationen aus, um sich auf allgemeine Krankenhausumgebungen zu konzentrieren.

• Datenquelle: Geschichtete Zufallsstichprobe basierend auf den Sterbelisten der amtlichen Sterbestatistik von 2018.
• Teilnehmer: 27.944 trauernde Familienangehörige erklärten sich zur Teilnahme bereit; 13.995 gültige Antworten wurden in die endgültige Analyse einbezogen (4.821 aus benannten Krankenhäusern und 9.174 aus nicht benannten Krankenhäusern).
• Erhebungsinstrument: Ein per Post versandter Fragebogen wurde 13–25 Monate nach dem Tod versandt.
• Messinstrumente:
  • Care Evaluation Scale (CES): Bewertete die Struktur und den Prozess der medizinischen Versorgung (13 Items).
  • Good Death Inventory (GDI): Quantifizierte das Erreichen eines gewünschten Todes (18 Items).
  • Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS): Erfasste die Intensität körperlicher Symptome (11 verwendete Items).
  • Zufriedenheit: Eine Einzelitem-Messung der allgemeinen Zufriedenheit.
  • Gespräche am Lebensende: Bewertete die Durchführung von Gesprächen bezüglich des Versorgungsorts und medizinischer Präferenzen.
• Statistische Analyse: Die Studie verglich Patienten- und Familienmerkmale, Versorgungsqualitätswerte und Gesprächsraten zwischen den beiden Gruppen unter Verwendung von Student-t-Tests und Chi-Quadrat-Tests. Entscheidend waren multiple Regressionsanalysen, um störende Patientenmerkmale (z. B. Alter, ADL-Status, Demenz) zu bereinigen und den Effekt des Krankenhaus-Benennungsstatus auf die Versorgungsqualität zu isolieren. Effektstärken (Cohens d und Cramers V) wurden berechnet, um die klinische Signifikanz zu bewerten.

Hauptergebnisse

• Patientendemografie: Es wurden signifikante Unterschiede in den Patientengruppen beobachtet. Patienten in nicht benannten Krankenhäusern waren signifikant älter (durchschnittliches Alter 79,7 vs. 73,2 Jahre; ES = 0,55) und wiesen stärkere funktionelle Beeinträchtigungen auf, darunter niedrigere Scores bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL), reduzierte Kommunikationsfähigkeit und eine höhere Prävalenz von Demenz im Vergleich zu Patienten in benannten Krankenhäusern.
• Symptombelastung: Nach Bereinigung um Patientenmerkmale waren die Gesamtwerte der MSAS (Symptomintensität) in benannten Krankenhäusern signifikant höher (ES = 0,39), was darauf hindeutet, dass Patienten in diesen Einrichtungen eine intensivere Symptombelastung erlebten.
• Versorgungsqualität und Zufriedenheit:
  • Zufriedenheit: Entgegen der Annahme, dass benannte Krankenhäuser eine überlegene Versorgung bieten, war der bereinigte durchschnittliche Gesamtwert der Zufriedenheit in nicht benannten Krankenhäusern signifikant höher (ES = 0,21), wobei die Effektstärke gering war.
  • CES und GDI: Nach Bereinigung wurden keine klinisch bedeutsamen Unterschiede in den Werten der Care Evaluation Scale oder des Good Death Inventory zwischen den beiden Gruppen festgestellt.
• Gespräche am Lebensende: Die Raten von Gesprächen am Lebensende bezüglich des Versorgungsorts und von Präferenzen zur Wiederbelebung waren in beiden Krankenhausarten ähnlich. Obwohl einige statistische Unterschiede bestanden, waren die Effektstärken vernachlässigbar (ES < 0,2), was auf eine vergleichbare Umsetzung dieser Gespräche unabhängig vom Benennungsstatus des Krankenhauses hindeutet.

Bedeutung und Behauptungen
Der Hauptbeitrag dieser Studie besteht in der Erkenntnis, dass aus der Perspektive trauernder Familien kein klinisch signifikanter Unterschied in der wahrgenommenen Qualität der Palliativversorgung zwischen benannten und nicht benannten Krebskrankenhäusern besteht. Dies stellt die vorherrschende Annahme in Frage, dass nicht benannte Krankenhäuser im Vergleich zu ihren benannten Gegenstücken unzureichende Palliativdienste erbringen.

Die Autoren vermuten, dass diese Parität auf die Standardisierung der allgemeinen Palliativversorgung zurückzuführen ist, möglicherweise getrieben durch nationale Initiativen wie das PEACE-Programm (Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education), das über 100.000 Ärzte geschult hat. Die Studie kommt zu dem Schluss, dass der Benennungsstatus eines Krankenhauses allein kein ausreichender Indikator für die Qualität der Palliativversorgung ist; vielmehr scheint die Versorgungsqualität über die Einrichtungen hinweg relativ vergleichbar zu sein, selbst wenn sie in nicht benannten Umgebungen ältere, gebrechlichere und weniger symptomatische Patientengruppen versorgt.

Einschränkungen
Die Autoren erkennen mehrere Einschränkungen an:

1. Proxy-Bewertung: Die Daten stützen sich auf trauernde Familienangehörige und nicht auf eine direkte Patientenbewertung, obwohl dies für die Forschung zur Sterbebegleitung Standard ist.
2. Verlegungsstatus: Die Studie konnte Verlegungen von Patienten im letzten Lebensmonat nicht berücksichtigen, was den tatsächlichen Versorgungsort im Gegensatz zum Sterbeort möglicherweise verschleiert.
3. Non-Response-Bias: Bei einer Antwortquote von 54 % besteht die Möglichkeit, dass Nicht-Responder negativere Ansichten hatten, was möglicherweise zu einer Überschätzung der Versorgungsqualität führte.
4. Behandlungshistorie: Die Klassifizierung basierte ausschließlich auf dem Sterbeort, nicht notwendigerweise auf dem Ort, an dem die Mehrheit der Behandlung stattfand.
5. Einbindung von Spezialisten: Die Studie konnte die spezifische Einbindung spezialisierter Palliativteams in der Phase des Lebensendes nicht bewerten.