Socioeconomic inequality in maternal healthcare utilisation in Ghana: evidence from concentration index decomposition of the 2022 Demographic and Health Survey

A pesar de la alta cobertura de atención prenatal básica en Ghana, persisten desigualdades socioeconómicas significativas en el uso de servicios de salud materna, impulsadas principalmente por la residencia rural y la falta de educación, lo que demuestra que el seguro nacional de salud por sí solo es insuficiente para lograr la equidad.

Lo esencial

¡Hola! Imagina que la salud materna en Ghana es como un gran viaje en autobús hacia el hospital para dar a luz. Hace años, el gobierno de Ghana decidió que este viaje fuera gratis para todas las mujeres, construyó más paradas (hospitales) y les dio a todas un pase de autobús gratuito (el Seguro Nacional de Salud).

La idea era que todas las mujeres, ricas o pobres, pudieran subir al autobús y llegar sanas y salvas. Pero, ¿funcionó realmente?

Este estudio, que analiza los datos más recientes de 2022, nos cuenta una historia un poco más compleja. Aquí te lo explico con metáforas sencillas:

1. El viaje de "mínimo" vs. el viaje "premium"

Imagina que hay dos tipos de viajes:

• El viaje básico: Ir al hospital al menos 4 veces antes de dar a luz.
• El viaje completo: Ir al menos 8 veces (lo que la OMS recomienda para estar totalmente seguros).

Lo que descubrieron:
Casi todas las mujeres (el 88%) lograron hacer el viaje básico. ¡Eso es una gran noticia! Pero, si miramos el viaje completo, la historia cambia. Las mujeres ricas hacen el viaje completo casi siempre, mientras que las mujeres pobres a menudo se quedan solo en el viaje básico.

Es como si el gobierno dijera: "¡El autobús es gratis!", y todas subieran. Pero las mujeres ricas tienen el tiempo y el dinero extra para tomar el autobús de ida y vuelta 8 veces, mientras que las mujeres pobres, aunque el boleto sea gratis, a veces no pueden permitirse perder un día de trabajo o pagar el taxi para llegar a la parada.

2. ¿Dónde dan a luz? (El destino final)

Aquí es donde se nota más la diferencia entre ricos y pobres. Imagina tres tipos de terminales de autobús:

• La terminal de lujo (Hospitales privados): Solo las mujeres más ricas van aquí. Es como ir en un coche de lujo con aire acondicionado y servicio de café.
• La terminal pública (Hospitales del gobierno): Aquí van la mayoría de las mujeres de clase media y baja. Es el "escudo" que protege a la población.
• La parada de tierra (En casa): Aquí es donde terminan dando a luz casi la mitad de las mujeres más pobres (46.7%).

La metáfora del "cinturón de seguridad":
El estudio dice que los hospitales públicos actúan como un cinturón de seguridad para las mujeres pobres. Sin ellos, la situación sería mucho peor. Pero, curiosamente, las mujeres más ricas están abandonando los hospitales públicos para ir a los privados. ¿Por qué? Porque sienten que los públicos tienen más esperas, menos medicinas o un trato menos amable. Es como si los ricos se fueran a un club privado porque el parque público, aunque gratis, no tiene los columpios en buen estado.

3. El misterio del "Pase Gratuito" (El Seguro de Salud)

Aquí viene la parte más sorprendente. El gobierno dio un pase de autobús gratuito (el Seguro Nacional de Salud) para que nadie pagara.

• Lo bueno: Tener el pase ayuda mucho a no dar a luz en casa.
• Lo malo: El estudio descubrió que el pase en sí mismo está creando desigualdad. ¿Cómo puede ser? Porque las mujeres más ricas tienen el pase casi todas, mientras que las mujeres más pobres a veces no pueden conseguirlo (por burocracia, falta de documentos o costos ocultos).

Es como si el gobierno regalara entradas para un concierto, pero solo las personas con dinero pudieran llegar a la taquilla a tiempo para recogerlas. Así, el "pase gratuito" termina beneficiando más a los ricos que a los pobres, ampliando la brecha en lugar de cerrarla.

4. Los verdaderos culpables y el héroe

El estudio descompuso el problema como si fuera un pastel para ver quién se llevó el trozo más grande de la desigualdad:

• Los villanos (lo que aumenta la desigualdad):

  • Vivir en el campo: Es como vivir en una isla sin puente. Si vives lejos del hospital, es muy difícil ir, aunque el viaje sea gratis.
  • La región donde vives: Algunas zonas tienen peores caminos y menos autobuses que otras.
  • El Seguro (NHIS): Como explicamos antes, al estar más concentrado entre los ricos, ayuda a que la desigualdad crezca.

• El héroe (lo que reduce la desigualdad):

  • La educación secundaria: ¡Este es el superhéroe! Las mujeres que terminan la secundaria son las que más ayudan a igualar el juego. La educación les da herramientas para tomar decisiones, entender la importancia del viaje completo y defender sus derechos. Es como si la educación les diera un "mapa del tesoro" que les permite navegar mejor el sistema de salud.

Conclusión: ¿Qué debemos hacer?

El mensaje final es claro: Dar dinero gratis (o hacer el servicio gratis) no es suficiente.

Para que todas las mujeres tengan un viaje seguro, Ghana necesita:

1. Mejorar las carreteras: Invertir en infraestructura rural para que las mujeres del campo puedan llegar a los hospitales.
2. Arreglar el autobús público: Mejorar la calidad de los hospitales públicos (más médicos amables, medicinas disponibles) para que las mujeres ricas no se vayan a los privados y para que las pobres confíen en ellos.
3. Entregar los pases a todos: Simplificar el trámite para que las mujeres más pobres puedan conseguir su seguro de salud sin problemas.
4. Enseñar a las niñas: Seguir invirtiendo en la educación de las niñas, porque una mujer educada es la mejor defensa contra la desigualdad.

En resumen: Ghana ha hecho un gran trabajo construyendo el autobús y regalando los boletos, pero ahora necesita asegurarse de que todos puedan subir al autobús, que el autobús llegue a todas las aldeas y que el viaje sea tan bueno que todas quieran hacerlo completo.

Resumen técnico

Aquí tienes un resumen técnico detallado del artículo en español, estructurado según los componentes solicitados:

Título: Desigualdad socioeconómica en la utilización de servicios de salud materna en Ghana: evidencia de la descomposición del índice de concentración de la Encuesta Demográfica y de Salud (EDS) de 2022.

1. Planteamiento del Problema

Ghana fue pionero en la región de África subsahariana al implementar el Esquema Nacional de Seguro de Salud (NHIS) en 2003 y la Política de Atención Materna Gratuita (FMHCP) en 2008, con el objetivo de eliminar las barreras financieras y lograr la cobertura universal de salud (UHC). A pesar de estas políticas emblemáticas, persisten desigualdades socioeconómicas en el uso de servicios de salud materna.

• Brecha de conocimiento: Aunque existe literatura sobre el seguro de salud en Ghana, pocos estudios han utilizado la descomposición de Wagstaff para cuantificar simultáneamente las contribuciones relativas de la riqueza, la educación, la residencia, la membresía en el NHIS y las barreras de acceso a la desigualdad observada.
• Necesidad de datos actualizados: No existía un análisis basado en los datos más recientes (EDS 2022) para determinar si estas desigualdades han persistido o se han reducido en el contexto de las políticas expandidas de Ghana.

2. Metodología

El estudio es un análisis transversal de segunda mano utilizando los datos de la Encuesta Demográfica y de Salud de Ghana (GDHS) de 2022.

• Muestra: Se restringió a mujeres que reportaron un nacimiento vivo en los cinco años anteriores a la encuesta ($n = 5,134$; población ponderada $\approx 4.66$ millones).
• Variables de Resultado:
  1. Atención Prenatal (ANC) adecuada: Definida como $\ge 4$ visitas (estándar clásico) y en análisis de sensibilidad como $\ge 8$ contactos (recomendación actual de la OMS).
  2. Lugar de parto: Categorizado en tres grupos mutuamente excluyentes: en el hogar, en una instalación pública y en una instalación privada.
• Variables Explicativas: Se basaron en el modelo conductual de Andersen y marcos de desigualdad en salud. Incluyeron: posición socioeconómica (índice de riqueza, educación, residencia urbana/rural), características demográficas, barreras de acceso (distancia, dinero, permiso) y variables del sistema de salud (membresía NHIS, exposición a medios, región).
• Análisis Estadístico:
  • Manejo de datos: Se aplicó imputación múltiple por ecuaciones encadenadas (MICE) para manejar datos faltantes (8.3% en ANC, 12.1% en lugar de parto), generando 20 conjuntos de datos.
  • Diseño de encuesta: Todas las estimaciones utilizaron pesos de muestreo, unidades primarias de muestreo (PSU) y estratos para ajustar el diseño complejo de la encuesta.
  • Modelos:
    • Regresión logística multinomial: Para identificar factores asociados con el lugar de parto (referencia: parto en el hogar).
    • Índice de Concentración (IC): Para medir la desigualdad socioeconómica en la ANC. Se aplicó la corrección de normalización de Wagstaff (2005) para resultados binarios.
    • Descomposición de Wagstaff: Para cuantificar la contribución porcentual de cada determinante a la desigualdad total observada.

3. Contribuciones Clave

• Actualización de Evidencia: Es el primer estudio que utiliza los datos de la GDHS 2022 para analizar la desigualdad en Ghana bajo el marco de las políticas actuales.
• Análisis Dual: Examina simultáneamente la utilización de ANC y el lugar de parto, ofreciendo una visión más completa que los estudios de un solo resultado.
• Descomposición de Determinantes: Identifica no solo qué factores causan la desigualdad, sino cómo contribuyen (factores que aumentan la desigualdad vs. factores igualadores), destacando el papel paradójico del NHIS.
• Enfoque en Estándares de Calidad: Contrasta la desigualdad bajo el umbral mínimo de ANC ($\ge 4$) frente al estándar completo de la OMS ($\ge 8$), revelando disparidades ocultas.

4. Resultados Principales

• Cobertura y Desigualdad en ANC:

  • La cobertura general de ANC adecuada ($\ge 4$ visitas) es alta (88.6%), pero existe una desigualdad pro-pobre significativa (IC = 0.0391, $p < 0.001$), lo que significa que las mujeres más ricas tienen mayor acceso.
  • Al aplicar el estándar de la OMS ($\ge 8$ visitas), el IC se cuadruplica a 0.1728, indicando que la adherencia a la atención de alta calidad está fuertemente concentrada en las mujeres más ricas.

• Lugar de Parto:

  • Existe una gradiente socioeconómica pronunciada: el 46.7% de las mujeres más pobres dan a luz en el hogar, frente a solo el 4.1% de las más ricas.
  • Las instalaciones privadas dominan entre las mujeres más ricas (46.1%), mientras que las instalaciones públicas actúan como red de seguridad para los quintiles de ingresos más bajos.
  • La membresía en el NHIS reduce significativamente la probabilidad de parto en el hogar (RRR = 0.24), pero no elimina la brecha de riqueza.

• Descomposición de la Desigualdad (ANC $\ge 4$):

  • Los determinantes incluidos explican el 71.3% de la desigualdad total.
  • Principales contribuyentes a la desigualdad (factores pro-ricos):
    • Residencia rural (16.4%).
    • Membresía en el NHIS (16.4%): Hallazgo crítico: Aunque el NHIS aumenta el uso general, su membresía está desproporcionadamente concentrada en mujeres más ricas, lo que amplifica la desigualdad relativa.
    • Región geográfica (15.6%).
  • Principal factor igualador: La educación secundaria (contribución negativa de -22.5%), ya que está más concentrada en quintiles de ingresos más bajos en comparación con la educación superior, y su asociación con el uso de ANC es fuerte.

5. Significado e Implicaciones

• Política de Salud: Las políticas de exención financiera (NHIS y atención gratuita) por sí solas son insuficientes para lograr la equidad. La persistencia de la desigualdad sugiere que las barreras no financieras (infraestructura rural, calidad del servicio, transporte) son determinantes críticos.
• Calidad del Servicio: La "salida impulsada por la calidad" de las mujeres más ricas hacia instalaciones privadas indica que la mejora de la calidad en el sector público es esencial para recuperar la confianza y la equidad.
• Monitoreo: Los marcos de monitoreo deben adoptar el estándar de la OMS de $\ge 8$ contactos en lugar del umbral mínimo de 4, ya que el primero revela disparidades mucho más graves que de otro modo pasarían desapercibidas.
• Educación: Invertir en la educación secundaria de las niñas es una estrategia poderosa y rentable para reducir las desigualdades en la salud materna.
• Recomendación: Se requiere una estrategia de equidad explícita que combine la expansión del NHIS hacia los quintiles más pobres, la inversión en infraestructura rural y la mejora de la calidad de los servicios públicos.

En conclusión, a pesar de los avances en la cobertura, Ghana enfrenta desigualdades socioeconómicas profundas y persistentes en la salud materna, impulsadas principalmente por factores estructurales (ruralidad, región) y la distribución desigual del seguro de salud, lo que exige un cambio de enfoque desde la cobertura universal hacia la equidad universal.