Where does healthcare worker time go? Evidence from a time-and-motion study in Malawi

Un estudio de tiempo y movimiento realizado en Malawi en 2024 revela que los trabajadores de la salud dedican menos tiempo del contratado y solo aproximadamente la mitad de sus horas laborales a la atención directa de los pacientes, lo que destaca oportunidades significativas para mejorar la utilización de la fuerza laboral al tiempo que subraya la necesidad urgente de una inversión sostenida para abordar la escasez crítica de personal.

Lo esencial

Imagina el sistema de salud de Malawi como una cocina masiva y bulliciosa en un restaurante concurrido. Los chefs (los trabajadores de la salud) son el recurso más valioso, pero el restaurante a menudo tiene escasez de personal y los clientes (los pacientes) llegan más rápido de lo esperado. La gran pregunta para los dueños (los responsables de políticas) es: "¿A dónde va realmente el tiempo de nuestros chefs?"

Para responder a esto, los investigadores no se limitaron a pedirles a los chefs que adivinaran; enviaron observadores de "tiempo y movimiento" que actuaron como cámaras invisibles, registrando exactamente lo que hacían los chefs minuto a minuto durante varios meses en 2024. Esto es lo que descubrieron, traducido a términos cotidianos:

1. La realidad del "registro de entrada" frente al contrato

Los chefs están contratados para trabajar un turno completo, aproximadamente 9 horas al día. Sin embargo, el estudio encontró que, en promedio, en realidad trabajaban unas 7,35 horas (incluyendo sus descansos).

• La analogía: Es como inscribirse para un turno de 9 horas en un trabajo, pero terminar trabajando solo unas 7 horas y media. Hay un "hueco" de aproximadamente 1,5 horas cada día donde el contrato dice que deberían estar trabajando, pero no lo están.

2. El "servicio al cliente" frente a la "sala de espera"

De la tiempo que los chefs estaban trabajando, pasaron la mayor parte cocinando y sirviendo a los clientes (atención directa al paciente). Esto ocupó aproximadamente el 48% de su día.

• La buena noticia: Están pasando casi la mitad de su tiempo ayudando a las personas.
• La mala noticia: Hubo un bloque de tiempo sorprendentemente grande, aproximadamente el 12% del día, que fue "No asignado".
• La analogía: Este es el tiempo que un chef pasa de pie junto a la estufa con una sartén vacía, esperando que llegue un pedido. El estudio encontró que el 71% de este "tiempo de espera" se debía simplemente a que no había pacientes en la sala. No era que los chefs estuvieran holgazaneando; simplemente estaban ociosos porque el "comedor" estaba vacío en ese momento.

3. La "velocidad del servicio"

El restaurante está increíblemente concurrido. En promedio, un trabajador de la salud atiende a 21 pacientes al día en clínicas ambulatorias (como una consulta médica de acceso directo).

• El problema: Debido a que hay tanta gente, el tiempo dedicado a cada persona es muy corto. El tiempo mediano por paciente fue de solo 3 minutos.
• La analogía: Imagina una fila de comida rápida donde tienes que pedir, pagar y recibir tu comida en 3 minutos. El estudio señala que las directrices oficiales sugieren que una consulta debería durar al menos 10 minutos para hacerse correctamente. Los chefs están apresurándose por la fila porque la fila es demasiado larga.

4. No es lo mismo para todos

Al igual que un restaurante tiene diferentes estaciones (parrilla, barra de ensaladas, postres), el sistema de salud tiene diferentes tipos de trabajadores y lugares.

• Roles diferentes: Algunos trabajadores (como dentistas o radiólogos) pasaron más tiempo por paciente, mientras que otros (como farmacéuticos) pasaron menos.
• Ubicaciones diferentes: Los trabajadores en hospitales urbanos (terciarios) pasaron más tiempo por paciente que aquellos en clínicas rurales. Curiosamente, los trabajadores en hospitales basados en la fe (CHAM) pasaron más tiempo por paciente que aquellos en hospitales gubernamentales.
• La sorpresa del "fin de semana": Los fines de semana y festivos, las clínicas ambulatorias vieron en realidad más pacientes por trabajador que en días normales, incluso aunque los trabajadores estuvieron allí durante la misma cantidad de tiempo.

5. Las dos conclusiones principales

El estudio concluye con dos observaciones principales sobre cómo arreglar la cocina:

1. Mejor programación: Dado que hay mucho "tiempo de espera" (tiempo no asignado) cuando no hay pacientes presentes, el sistema podría ser potencialmente más eficiente. Si los pacientes se distribuyeran de manera más uniforme a lo largo del día (como una mejor programación de citas), los chefs podrían pasar ese "tiempo de espera" ayudando realmente a más personas, en lugar de estar de pie con sartenes vacías.
2. Se necesitan más chefs: Incluso con una mejor programación, la fila sigue siendo demasiado larga. El estudio enfatiza que el personal actual está demasiado estirado. Para dar a cada paciente los 10 minutos de atención adecuados que necesita, el restaurante necesita contratar más chefs (ampliar la fuerza laboral) e invertir más dinero en la cocina.

Lo que el estudio NO dijo

Es importante notar lo que este estudio no hizo:

• No probó nuevos tratamientos médicos ni medicamentos.
• No dijo que la atención actual sea "mala" o "incorrecta", solo que el tiempo dedicado es muy corto debido a la alta demanda.
• No afirmó que los trabajadores sean perezosos; de hecho, mostró que a menudo están esperando a que lleguen los pacientes.

En resumen: Los trabajadores de la salud en Malawi trabajan duro, pero a menudo están esperando a que los pacientes se presenten, y cuando los pacientes sí se presentan, hay tantos de ellos que los trabajadores solo pueden pasar unos minutos con cada uno. Para solucionar esto, el sistema necesita organizar mejor el flujo de pacientes y, lo más importante, contratar más personal para manejar la multitud.

Resumen técnico

Resumen Técnico: "¿A dónde va el tiempo del personal de salud? Evidencia de un estudio de tiempo y movimiento en Malawi"

Declaración del Problema
Los países de ingresos bajos y medios (PIBM) enfrentan escasez crítica de personal de salud (PS) y financiamiento para los recursos humanos en salud (RHS), lo que a menudo resulta en que los pacientes reciban menos tiempo de atención del anticipado. Si bien comprender la capacidad de la fuerza laboral es esencial para mejorar el desempeño del sistema de salud, la evidencia existente en Malawi y contextos similares está fragmentada. Los estudios previos de tiempo y movimiento (STM) se han centrado típicamente en categorías únicas (por ejemplo, solo médicos o trabajadores de salud comunitaria), tipos limitados de instalaciones o programas específicos de enfermedades. Además, existe una falta de datos integrales sobre el "tiempo no asignado"—periodos en los que el personal está presente pero no involucrado en atención directa, administración o descansos. La dependencia de datos autoinformados en estudios anteriores también ha introducido sesgos como el error de recuerdo y el sesgo de deseabilidad social. Este estudio aborda la brecha de evidencia sobre cómo se utiliza la capacidad de la fuerza laboral existente en todo el sistema de salud más amplio.

Metodología
Los autores realizaron un estudio integral de tiempo y movimiento a nivel de sistema en Malawi entre enero y mayo de 2024.

• Muestreo: El estudio utilizó un enfoque de muestreo aleatorio estratificado basado en el Registro Maestro de Instalaciones de Salud de 2023. Las instalaciones se estratificaron por propiedad (Gobierno vs. Asociación Cristiana de Salud de Malawi [CHAM]), ubicación (rural/urbana) y tamaño de la población de cobertura. La muestra final incluyó 27 instalaciones en todos los niveles de atención: 5 hospitales terciarios, 3 hospitales distritales, 10 hospitales comunitarios/rurales y 9 centros de salud.
• Recopilación de Datos: Enumeradores capacitados con formación clínica observaron al menos a 6 PS por instalación (sobremuestreo para médicos en instalaciones más pequeñas) durante 3 turnos diurnos consecutivos o un turno nocturno. Las observaciones fueron no anunciadas para minimizar el efecto Hawthorne. Los datos se registraron utilizando KoboToolbox, capturando etiquetas de actividad, horas de inicio y fin (al minuto más cercano), áreas de servicio y condiciones de salud de los pacientes.
• Alcance: El estudio abarcó múltiples categorías (Clínica, Enfermería/Matronería, Laboratorio, Farmacia, Odontología, Radiografía, etc.) y áreas de servicio (Ambulatorio, Hospitalización, Emergencia).
• Procesamiento de Datos: Se implementó un flujo de trabajo riguroso de curación para corregir inconsistencias, estandarizar definiciones de categorías y manejar anomalías de tiempo. Específicamente, los huecos de 1 minuto entre actividades se asignaron equitativamente (30 segundos a cada actividad adyacente), y las actividades de 0 minutos se ajustaron a una duración de 20 segundos para evitar la subestimación del tiempo.
• Análisis: Se calcularon estadísticas descriptivas (mediana y rango intercuartílico) para el tiempo total de trabajo, la asignación de tiempo (Atención al paciente, Administrativo, Descanso, No asignado), la carga de pacientes y el tiempo por paciente. Se realizaron análisis de subgrupos en categorías, tipos de instalaciones, propiedad, regiones y áreas de servicio utilizando pruebas de mediana de Mood por pares.

Contribuciones Clave

• Evidencia a Nivel de Sistema: Este estudio proporciona la primera imagen holística y multicategoría del uso del tiempo del PS en un entorno de bajos ingresos, cubriendo todos los niveles de atención y diversos tipos de instalaciones.
• Clasificación Granular de Actividades: El estudio distingue entre atención directa al paciente, tareas administrativas, descansos y "tiempo no asignado" (tiempo no relacionado con el trabajo o los descansos, a menudo debido a la ausencia de pacientes), ofreciendo una visión más matizada de la utilización de la fuerza laboral que los estudios anteriores.
• Rigor Metodológico: El artículo detalla un enfoque sistemático para manejar artefactos de datos de alta frecuencia (por ejemplo, huecos de 1 minuto y actividades de 0 minutos) comunes en estudios de tiempo y movimiento, proporcionando una plantilla para futuras investigaciones en entornos con recursos limitados.
• Línea Base Empírica: Establece una línea base para las métricas de asignación de tiempo del PS y carga de pacientes en Malawi, lo cual puede informar la planificación y modelado del sistema de salud.

Resultados Clave

• Tiempo de Trabajo: El tiempo diario mediano de trabajo (incluyendo descansos) fue de 7.35 horas, aproximadamente 1.65 horas por debajo del horario contratado típico de 9 horas.
• Asignación de Tiempo:
  • Atención Directa al Paciente: Ocupó la mayor parte del tiempo, con una mediana de 2.82 horas por día (48% del tiempo total de trabajo).
  • Descansos: Mediana de 1.25 horas (18%), consistente con las expectativas contractuales.
  • Tareas Administrativas: Mediana de 0.30 horas (5.2%).
  • Tiempo No Asignado: Mediana de 0.72 horas (12%). El análisis de las notas de campo indicó que el 71% de este tiempo se debió a la ausencia de pacientes o a la espera de que los pacientes llegaran.
• Carga de Pacientes y Tiempo de Servicio:
  • Ambulatorio: Mediana de 21 pacientes por miembro del personal por día; el tiempo mediano por paciente fue de 3 minutos.
  • Hospitalización: Mediana de 12 pacientes por día; el tiempo mediano por paciente fue de 6 minutos.
  • Emergencia: Mediana de 14 pacientes por día; el tiempo mediano por paciente fue de 10 minutos.
• Variabilidad: Se observaron variaciones significativas entre subgrupos. Por ejemplo, las categorías clínicas dedicaron una proporción mayor de tiempo a la atención al paciente que las categorías de enfermería/matronería. Las instalaciones gubernamentales tuvieron cargas de pacientes más altas que las instalaciones CHAM. El tiempo por paciente varió significativamente según el área de servicio, siendo la atención quirúrgica y de emergencia la que requirió más tiempo que las consultas ambulatorias generales.

Significado y Afirmaciones
El artículo afirma ofrecer la primera imagen empírica a nivel de sistema del uso del tiempo del PS en un entorno de bajos ingresos, lo cual es crítico para la planificación de la fuerza laboral basada en evidencia. Los autores argumentan que los hallazgos destacan dos áreas distintas para la intervención:

1. Ganancias de Eficiencia: La brecha entre el tiempo de trabajo contratado y el real, combinada con un "tiempo no asignado" significativo (a menudo debido a la ausencia de pacientes), sugiere un margen para mejorar la utilización de la fuerza laboral. Una mejor organización de las citas de los pacientes podría potencialmente aumentar el tiempo por paciente y la calidad de la prestación de servicios sin una expansión inmediata de la fuerza laboral.
2. Restricciones de Capacidad: A pesar de las posibles ganancias de eficiencia, las altas cargas de pacientes y los tiempos de servicio muy cortos por paciente (particularmente en entornos ambulatorios, donde el tiempo mediano fue de 3 minutos) indican que la inversión sostenida en recursos humanos para la salud y la expansión de la fuerza laboral siguen siendo esenciales para satisfacer la demanda.

El estudio concluye que, si bien optimizar el uso de la capacidad existente es necesario, es insuficiente por sí solo para abordar las presiones sistémicas de la alta demanda y los recursos limitados en Malawi. Los autores enfatizan que sus hallazgos deben informar la planificación y modelado de los sistemas de salud para alinear mejor el uso del tiempo de la fuerza laboral con las necesidades de prestación de servicios.