When ownership is not enough: Evaluating the co-development and uptake of the Options Assessment Toolkit (OAT) for Plasmodium vivax radical cure in malaria-endemic countries

Este estudio cualitativo del Kit de Evaluación de Opciones (OAT) para la cura radical de *Plasmodium vivax* revela que, si bien el desarrollo inclusivo y colaborativo fomentó una fuerte apropiación por parte de las partes interesadas, la influencia de la herramienta se mantuvo limitada a apoyar la deliberación estructurada en lugar de impulsar la adopción formal de políticas, lo que destaca que la apropiación por sí sola es insuficiente para la adopción institucional sin una alineación con la preparación del sistema y los procesos regulatorios formales.

Lo esencial

El panorama general: Un libro de recetas que nadie cocina

Imagina que la Organización Mundial de la Salud (OMS) es como un famoso y estricto chef jefe que escribe el "Libro de Recetas Oficial de la Malaria" para todo el mundo. La mayoría de los países simplemente siguen este libro de recetas exactamente porque confían en el chef y no tienen su propio personal de cocina para probar nuevas recetas.

Sin embargo, la malaria es complicada. Un tipo específico llamado Plasmodium vivax es difícil de curar completamente (llamado "cura radical"). Están saliendo nuevos medicamentos, pero el libro de recetas oficial aún no se ha actualizado. Los países están atrapados esperando, inseguros de si deben probar estos nuevos ingredientes por su cuenta.

Para ayudar, un equipo creó una herramienta llamada Caja de Herramientas de Evaluación de Opciones (OAT). Piensa en esto no como una nueva receta, sino como una lista de verificación de planificación de cocina. Fue diseñada para ayudar a los países a averiguar: "¿Tenemos el horno adecuado? ¿Tenemos suficiente agua? ¿Podemos realmente cocinar este nuevo plato de forma segura antes de que el libro de recetas oficial lo diga?"

Cómo lo hicieron: Construyendo la herramienta juntos

Los investigadores no simplemente entregaron esta lista de verificación a los países. La construyeron con ellos. Invitaron a funcionarios de salud de Afganistán, las Islas Salomón y Vietnam a sentarse a la mesa y ayudar a diseñar la lista de verificación.

• El resultado: Los países sintieron un fuerte sentido de propiedad. Fue como si hubieran ayudado a construir la casa, por lo que se sintieron orgullosos de ella. Dijeron: "Esta herramienta se siente como nuestra, no como algo impuesto desde fuera".

El giro: Les gustó la herramienta, pero no la usaron para cambiar las reglas

Aquí está la parte sorprendente del estudio. Aunque los países amaron la herramienta y sintieron que era suya, ninguno de ellos la utilizó realmente para cambiar oficialmente sus reglas de tratamiento de la malaria.

En lugar de usar la lista de verificación para decir: "Bien, cambiemos al nuevo medicamento hoy", la utilizaron como una herramienta de pensamiento.

• La analogía: Imagina que tienes un mapa para un nuevo sendero de senderismo. No necesariamente recorres el sendero inmediatamente porque el camino está embarrado o no tienes botas. En su lugar, usas el mapa para hablar sobre el sendero, planificar para el barro y darte cuenta de que primero necesitas comprar botas.
• Lo que sucedió: La herramienta ayudó a los funcionarios a tener mejores conversaciones. Les ayudó a darse cuenta: "Oh, no tenemos suficientes pruebas de sangre (kits G6PD) para usar este nuevo medicamento de forma segura", o "No tenemos suficientes camiones para entregar el medicamento".

¿Por qué no cambiaron las reglas? (Los tres grandes obstáculos)

El documento encontró tres razones principales por las que la herramienta no condujo a una acción inmediata:

1. El problema de "Listos o no":
   La herramienta sugería nuevos tratamientos, pero los sistemas de salud de los países no estaban listos. Es como tener un Ferrari (el nuevo medicamento) pero sin ninguna estación de servicio cerca (sin pruebas de diagnóstico ni médicos capacitados). Los funcionarios dijeron: "La herramienta es genial, pero no podemos conducir el coche todavía porque los caminos no están pavimentados". Juzgaron el valor de la herramienta basándose en si realmente podían hacer lo que sugería, no solo en la idea en sí.

2. El problema de "Esperar al chef":
   Aunque construyeron su propia lista de verificación, los países aún sentían que tenían que esperar a que la OMS (el chef jefe) dijera oficialmente: "Sí, este nuevo plato es seguro". Sentían que si cambiaban las reglas sin el sello de aprobación de la OMS, estaban asumiendo demasiado riesgo. La palabra de la OMS se veía como un escudo contra la culpa si algo salía mal.

3. El problema del "Pedido pequeño":
   Algunos medicamentos nuevos son difíciles de conseguir en pequeñas cantidades. Las empresas farmacéuticas no querían vender lotes pequeños a países pequeños. Es como una panadería que se niega a vender una sola barra de pan a un pequeño pueblo porque solo quieren vender camiones enteros. Esto hizo que las nuevas opciones fueran imposibles de comprar, sin importar cuán buena fuera la herramienta de planificación.

El caso especial de Nepal

Los investigadores también pidieron a Nepal (que no ayudó a construir la herramienta) que la probara.

• En Nepal, la herramienta funcionó un poco diferente. En lugar de simplemente esperar a la OMS, la herramienta les ayudó a comenzar a pensar por sí mismos. Fue como unas ruedas de entrenamiento que les ayudaron a aprender a andar en bicicleta antes de que el entrenador oficial les diera luz verde.

La lección principal: La propiedad no es suficiente

La mayor conclusión de este documento es una verdad simple: El hecho de que construyas algo juntos y te sientas orgulloso de ello, no significa que lo usarás para cambiar las reglas.

• La metáfora: Darle a un país un mapa hermoso y personalizado (la OAT) no significa que comenzarán a conducir por una nueva ruta. Si las carreteras están bloqueadas, si no tienen un coche, o si tienen miedo de conducir sin el permiso de un oficial de policía, simplemente mirarán el mapa y dirán: "Buen mapa, pero no podemos ir todavía".

Conclusión

La herramienta tuvo éxito al ayudar a los países a pensar y planificar, pero falló en hacer que actuaran inmediatamente. Para que estas herramientas funcionen en el mundo real, deben ser más que simples listas de verificación. Necesitan ser parte de la planificación oficial del gobierno, conectadas con dinero (financiación) y vinculadas a las reglas reales sobre cómo comprar y usar medicamentos. Hasta que las "carreteras" (sistemas de salud) estén arregladas y el "oficial de policía" (OMS) dé la señal, el mapa seguirá siendo una herramienta para la discusión, no una herramienta para conducir.

Resumen técnico

Resumen Técnico: Cuando la propiedad no es suficiente: Evaluación del coproceso y la adopción de la Herramienta de Evaluación de Opciones (OAT) para la cura radical de Plasmodium vivax

Declaración del Problema
Los Programas Nacionales de Control de la Malaria (NMCP) enfrentan una complejidad creciente en la toma de decisiones políticas sobre la cura radical de Plasmodium vivax debido a la aparición de nuevas opciones de tratamiento (por ejemplo, tafenoquina, primaquina en dosis altas) y a un cambio en el panorama global hacia una "guía viva". Actualmente, las políticas de tratamiento de la malaria dependen en gran medida de la orientación centralizada de la Organización Mundial de la Salud (OMS), lo que limita la adaptación local y genera una dependencia de la autoridad normativa externa. Esta dependencia se ve exacerbada por la disminución de la financiación global y el apoyo técnico reducido para la interpretación de la evidencia. Si bien la Herramienta de Evaluación de Opciones (OAT) fue coproducida (2020–2022) para apoyar a los NMCP en la contextualización de estas decisiones, existe evidencia empírica limitada sobre cómo funcionan dichas herramientas de apoyo a la decisión dentro de sistemas jerárquicos de gobernanza global de la salud, específicamente en lo que respecta a la traducción de la "propiedad" en la adopción institucional y el cambio de políticas.

Metodología
Este estudio empleó un enfoque cualitativo para evaluar el coproceso, la adopción y la influencia de la OAT.

• Diseño del estudio: Un estudio cualitativo que utilizó entrevistas en profundidad y análisis temático guiado por los criterios COREQ.
• Población y muestreo: Se utilizó un muestreo intencional para seleccionar representantes técnicos y gerenciales senior de los Programas Nacionales de Malaria (NMCP).
  • Coparticipantes: Afganistán, las Islas Salomón y Vietnam (participantes involucrados en el desarrollo original de la OAT).
  • Nuevo contexto de usuario: Nepal (participantes que no habían participado en el coproceso).
• Recopilación de datos: Realizada entre enero y marzo de 2025. La recopilación de datos incluyó 10 entrevistas virtuales (Microsoft Teams) y una entrevista presencial con dos encuestados. Las entrevistas se realizaron en inglés y nepalí, se grabaron en audio, se transcribieron y fueron validadas por los participantes.
• Análisis: Los datos se codificaron línea por línea utilizando NVivo 12, empleando una combinación de codificación deductiva (alineada con los objetivos de investigación) y codificación inductiva (para capturar temas emergentes). El análisis se centró en las restricciones institucionales, la legitimidad y la viabilidad, en lugar de limitarse únicamente al uso reportado de la herramienta.

Contribuciones y Resultados Clave
El estudio identifica cuatro temas principales sobre el impacto de la OAT:

1. Propiedad frente a Adopción Instrumental:

   • Los participantes de los países coparticipantes reportaron una fuerte "propiedad" de la OAT debido al proceso de desarrollo inclusivo y consultivo. Valoraron la herramienta como una "herramienta de pensamiento" que facilitó el diálogo estructurado, la planificación anticipatoria y la identificación de brechas programáticas.
   • Hallazgo Crítico: A pesar de esta fuerte propiedad, ninguno de los países coparticipantes utilizó la OAT para la toma de decisiones políticas formales o para revisar directamente las directrices nacionales de tratamiento de la malaria. La herramienta se utilizó con fines conceptuales (estructurar conversaciones, planificación) en lugar de una adopción instrumental (cambiar políticas).

2. Confusión entre Apoyo a la Decisión y Viabilidad de Implementación:

   • Una barrera significativa para la adopción fue la tendencia de las partes interesadas a confundir las recomendaciones analíticas de la herramienta con la viabilidad de la implementación.
   • Los participantes evaluaron el valor de la OAT basándose en si las estrategias recomendadas (por ejemplo, primaquina en dosis altas, tafenoquina) podían operativizarse dentro de las restricciones existentes del sistema.
   • Las restricciones clave citadas incluyeron la ausencia de pruebas de diagnóstico G6PD, falta de personal capacitado, limitaciones de la cadena de suministro (específicamente la incapacidad de adquirir cantidades pequeñas de tafenoquina) y sistemas de farmacovigilancia débiles. Donde estos sistemas fundamentales eran débiles, el entusiasmo por la OAT disminuyó, independientemente del diseño de la herramienta.

3. Dependencia de la OMS como Mecanismo de Legitimidad:

   • En entornos con capacidad interna limitada para la evaluación independiente de la evidencia (por ejemplo, Islas Salomón, Afganistán), el respaldo de la OMS se consideró un requisito previo para el cambio de políticas y una fuente de protección institucional contra riesgos políticos y profesionales.
   • Las partes interesadas mostraron reticencia a avanzar con las opciones recomendadas por la OAT de forma independiente sin la validación de la OMS.
   • Matiz: En Nepal, donde la OAT se introdujo después del desarrollo, se percibió como una herramienta para la interpretación contextual que fomentaba el pensamiento independiente, aunque la orientación de la OMS seguía siendo central.

4. Variabilidad Contextual:

   • En Vietnam, donde ya existían estructuras técnicas establecidas y procesos de directrices, el valor agregado percibido de la OAT fue menor, con los participantes señalando que no era significativamente diferente de los procesos nacionales existentes.

Significado y Afirmaciones
El artículo afirma que la propiedad por sí sola es insuficiente para la adopción institucional de herramientas de apoyo a la decisión. El estudio desafía la suposición de que el diseño participativo conduce automáticamente a la revisión de políticas. En cambio, los hallazgos sugieren:

• Mecanismo de Influencia: Las herramientas de apoyo a la decisión como la OAT ejercen influencia principalmente al reconfigurar la deliberación, enmarcar problemas y fortalecer la capacidad para la planificación anticipatoria, en lugar de alterar directamente las directrices.
• Barreras Estructurales: La adopción instrumental está limitada por estructuras institucionales, vías regulatorias, ciclos de financiación y la "confusión" entre la evaluación analítica y la preparación para la implementación.
• Implicaciones Futuras: Para que las herramientas de apoyo a la decisión tengan un impacto sostenido, deben diseñarse explícitamente para integrar la cartografía de la preparación y las vías de financiación, y deben integrarse dentro de los ciclos de políticas formales (por ejemplo, revisiones del Plan Estratégico Nacional).
• Contexto de Gobernanza Global: A medida que la financiación global de la salud y el apoyo técnico disminuyan potencialmente, la dependencia del respaldo de la OMS como vía principal para la validación de políticas podría volverse insostenible. El estudio postula que los mecanismos de deliberación anclados a nivel nacional podrían mejorar la resiliencia de los sistemas de gobernanza de la malaria.

Los autores concluyen que, si bien la OAT facilitó exitosamente la reflexión estructurada e identificó brechas, su incapacidad para impulsar un cambio de políticas inmediato resalta la necesidad de herramientas que cierren la brecha entre la evaluación de la evidencia y las realidades operativas de la implementación de los sistemas de salud.