Willingness to Pay for Primary Health Care Services and Associated Factors in Eastern Kasai, Democratic Republic of the Congo

Este estudio en el Kasaí Oriental, RDC, revela que, si bien la mayoría de los hogares expresan su disposición a pagar por la atención primaria de salud, dicha disposición es altamente sensible a los costos de los servicios y está fuertemente influenciada por factores socioeconómicos y la calidad percibida, lo que destaca la necesidad urgente de mecanismos de prepago y mejoras en la calidad para avanzar hacia la Cobertura Sanitaria Universal.

Lo esencial

Imagina el sistema de salud en Kasai Oriental, una provincia de la República Democrática del Congo, como un enorme y abarrotado mercado. Durante años, si querías comprar medicinas o ver a un médico, tenías que sacar dinero de tu propio bolsillo en ese mismo momento. Esto se llama "pagar de tu propio bolsillo". El problema es que muchas personas en este mercado son tan pobres que incluso un precio pequeño las detiene de comprar lo que necesitan para mantenerse sanas.

El gobierno quiere cambiar este sistema para asegurar que todos puedan recibir atención, un objetivo conocido como "Cobertura Universal de Salud". Pero para lograrlo, necesitan saber: Si pedimos a las personas que aporten un poco de dinero por adelantado (como una cuota de suscripción), ¿realmente lo harán?

Este estudio es como una encuesta masiva realizada en julio de 2025 para responder exactamente a esa pregunta. Aquí está lo que los investigadores encontraron, explicado de forma sencilla:

1. La Prueba del "Etiqueta de Precio"

Los investigadores preguntaron a 633 familias: "¿Pagarías por atención de salud?"

• La Buena Noticia: Aproximadamente 7 de cada 10 familias dijeron: "Sí, pagaríamos por nuestra propia salud", y un número aún mayor (73%) dijo: "Sí, pagaríamos por los miembros de nuestra familia".
• La Trampa: Este "Sí" es muy sensible al precio. Piénsalo como una máquina expendedora.
  • Si la máquina es gratuita, casi todo el mundo (95%) quiere usarla.
  • Si la máquina cuesta un poco (como una taza de café), la mayoría de las personas aún dicen que sí.
  • Pero a medida que el precio sube hasta el costo de una semana de comestibles, el número de personas dispuestas a pagar cae como una piedra. En los precios más altos probados, solo alrededor del 6% de las personas dijeron que pagarían.

2. Por Qué las Personas Dijeron "No"

Cuando las personas se negaron a pagar, dieron dos razones principales, que actuaron como dos muros diferentes bloqueando la puerta:

• El Muro de la Cartera: Simplemente no tenían dinero. Muchos estaban desempleados, profundamente endeudados o ganaban tan poco que no podían ahorrar nada extra.
• El Muro de la Calidad: Incluso cuando el servicio era gratuito, algunas personas dijeron: "No, gracias". ¿Por qué? Porque sentían que la atención que recibirían era de mala calidad. Es como decir: "No compraré una comida incluso si es gratis, porque sé que la comida será mala".

3. ¿Quiénes Estaban Más Dispuestos a Pagar?

El estudio examinó quién era más propenso a decir "Sí" y encontró tres grupos que destacaban, como tres pilares sosteniendo un techo:

• Los Trabajadores: Las personas con un trabajo estable tenían casi el doble de probabilidades de decir que sí en comparación con aquellas sin trabajo. Si tienes un salario, puedes planificar el futuro.
• Los Residentes Rurales: Sorprendentemente, las personas que vivían en el campo estaban más dispuestas a pagar que las de la ciudad. Los investigadores sugieren que esto podría deberse a que en las zonas rurales hay menos médicos disponibles, por lo que las personas valoran más los pocos servicios que sí tienen. Es como estar dispuesto a pagar más por agua cuando estás en un desierto que cuando estás junto a un río.
• Los de Mayores Ingresos: Las familias con más dinero en su presupuesto mensual estaban más dispuestas a contribuir.

4. El Panorama General

El estudio concluye que, aunque las personas en Kasai Oriental quieren pagar por la atención de salud, su capacidad para hacerlo es inestable. Depende enteramente de cuánto dinero tienen y de si confían en la calidad de la atención.

Los autores sugieren que, para arreglar el sistema, el país necesita construir una "red de seguridad" (como un seguro o un sistema de pago anticipado) para que las personas no tengan que pagar una gran suma global cuando se enferman. Pero también advierten que construir esta red no funcionará a menos que el "producto" que contiene, la atención de salud en sí misma, sea realmente buena. Si la atención es deficiente, las personas no pagarán por ella, sin importar lo barata que sea.

En resumen: Las personas están dispuestas a comprar un boleto para el espectáculo de la salud, pero solo si el precio del boleto se ajusta a su presupuesto y creen que el espectáculo valdrá la pena verlo.

Resumen técnico

Resumen Técnico: Disposición a Pagar por Servicios de Atención Primaria de Salud y Factores Asociados en el Kasaí Oriental, República Democrática del Congo

Planteamiento del Problema
La República Democrática del Congo (RDC) enfrenta un desafío crítico en la financiación de la salud, donde el sistema depende en gran medida de los pagos de bolsillo (PPB), los cuales representan entre el 91 % y el 92 % de los gastos sanitarios de los hogares. A pesar del crecimiento económico, los niveles de vida siguen siendo bajos y el acceso a una atención de calidad está limitado por barreras financieras. Con la disminución de la Ayuda Oficial para el Desarrollo (AOD) y los esfuerzos continuos por lograr la Cobertura Sanitaria Universal (CSU), existe una necesidad urgente de comprender la capacidad y la disposición de los hogares para contribuir a la financiación de la salud. Si bien las proyecciones nacionales apuntan a aumentar el gasto sanitario per cápita, existe poca evidencia empírica sobre la disposición real de los hogares a pagar (DAP) por servicios de atención primaria de salud (APS) en regiones específicas como el Kasaí Oriental, una provincia caracterizada por altas tasas de pobreza (81,3 %) y una fuerte dependencia de actividades económicas informales.

Metodología
Este estudio empleó un diseño observacional transversal basado en el método de valoración contingente (MVC) para evaluar la DAP.

• Entorno y Población: El estudio se llevó a cabo en la provincia del Kasaí Oriental entre el 10 y el 30 de julio de 2025. La población objetivo estuvo compuesta por los jefes de hogar (mayores de 18 años) responsables de las decisiones financieras relacionadas con la salud.
• Muestreo: Se utilizó un enfoque de muestreo probabilístico multietápico (cinco etapas) para seleccionar 633 hogares. La muestra se distribuyó proporcionalmente en ocho zonas de salud (cinco urbanas y tres rurales) según el peso demográfico.
• Recopilación de Datos: Los datos se recopilaron mediante entrevistas semiestructuradas utilizando la plataforma KoboToolBox en dispositivos Android. El instrumento empleó un enfoque de preferencias declaradas, presentando a los encuestados escenarios hipotéticos de costos para servicios de APS que iban desde la atención gratuita hasta niveles que superaban los 571.000 francos congoleños (aprox. 250 USD).
• Análisis: Se utilizaron estadísticas descriptivas para las características sociodemográficas y clínicas. Se realizó un análisis de regresión logística (marco del Modelo Lineal Generalizado) utilizando R 4.5.0 para identificar factores asociados a la DAP. Las variables con un valor p < 0,25 en el análisis bivariado se incluyeron en el modelo multivariable. La significancia se estableció en p < 0,05.

Resultados Clave

• Disposición a Pagar: En general, el 70 % de los jefes de hogar expresaron disposición a pagar por su propia atención médica y el 73 % por otros miembros del hogar. Sin embargo, la DAP demostró una alta sensibilidad al precio: fue del 95,5 % para la atención gratuita, pero cayó al 6,3 % en los niveles de costo más altos (>230.000 francos congoleños).
• Razones de Rechazo: La mala calidad percibida de la atención fue una razón constante de rechazo en todos los niveles de costo. En costos más bajos, el desempleo y la insatisfacción con la calidad fueron los principales impulsores. A medida que aumentaron los costos, las restricciones financieras (bajos ingresos, endeudamiento) se convirtieron en las razones predominantes de rechazo, surgiendo los "costos demasiado altos" como la barrera principal en los puntos de precio más elevados.
• Factores Asociados: El análisis multivariable identificó tres predictores significativos de una mayor DAP:
  1. Actividad Profesional: Los hogares con una actividad profesional tenían casi el doble de probabilidades de estar dispuestos a pagar (ORa = 1,9; IC 95 %: 1,2–3,0).
  2. Residencia Rural: Sorprendentemente, la residencia en zonas de salud rurales se asoció con una mayor DAP en comparación con las áreas urbanas (ORa = 2,1; IC 95 %: 1,3–3,7).
  3. Ingreso del Hogar: Un ingreso mensual del hogar más alto (≥16.426,5 francos congoleños) se asoció significativamente con la DAP (ORa = 2,2; IC 95 %: 1,2–4,0).
• Contexto Clínico: Aunque el 34 % de los hogares reportó consultas médicas en los últimos 12 meses (principalmente por condiciones agudas como malaria y fiebre tifoidea), el 36,5 % reportó hospitalizaciones. A pesar de que los costos de hospitalización eran relativamente bajos en términos absolutos (67,1 % por debajo de 100.000 francos congoleños), el 96,3 % de los hogares percibió estos costos como "altos" o "muy altos".

Significación y Afirmaciones
El artículo afirma que estos hallazgos proporcionan evidencia original en un contexto con escasez de datos, destacando que la DAP en el Kasaí Oriental es moderada pero altamente sensible al costo y fuertemente influenciada por las condiciones socioeconómicas y la calidad percibida del servicio. El estudio subraya que, aunque los hogares están dispuestos a contribuir, su capacidad está limitada por la pobreza estructural y la inestabilidad de los ingresos.

Los autores afirman que los resultados enfatizan la necesidad de fortalecer los mecanismos de protección financiera, específicamente mediante el desarrollo de sistemas de prepagos y agrupación de riesgos, en lugar de depender exclusivamente de los pagos directos de bolsillo. Además, los hallazgos sugieren que mejorar la calidad percibida de la atención es tan crucial como las intervenciones financieras para aumentar la utilización de la atención médica y avanzar hacia la CSU en la RDC. El estudio reconoce limitaciones relacionadas con posibles sesgos de reporte y estratégicos inherentes a la valoración contingente, pero mantiene que la consistencia de los hallazgos con la literatura existente respalda su validez externa.