The direct implementation costs of HIV pre-exposure prophylaxis in Lesotho and Zimbabwe: a costing study of PrEP choice involving oral pills, the dapivirine ring, and long-acting injectable cabotegravir to inform policy setting

Cette étude de coûts, menée au Lesotho et au Zimbabwe, compare pour la première fois les coûts directs de mise en œuvre de trois méthodes de PrEP (cabotégravir injectable, pilules orales et anneau de dapivirine) afin d'éclairer la planification des politiques de prévention du VIH dans un contexte de réduction de l'aide financière internationale.

L'essentiel

🏁 Le Contexte : Une nouvelle course contre le VIH

Imaginez que le pays (le VIH) est un obstacle géant que les femmes en Afrique australe (Lésotho et Zimbabwe) doivent éviter de traverser. Pendant des années, la seule arme disponible était la pilule quotidienne (PrEP oral). C'est efficace, mais c'est comme courir un marathon en portant un sac de sable : il faut le prendre tous les jours, et beaucoup de gens abandonnent parce que c'est lourd ou qu'ils oublient.

Récemment, deux nouvelles armes sont arrivées sur le marché :

1. L'anneau vaginal (Dapivirine) : Un petit anneau qu'on pose une fois par mois. C'est discret et moins contraignant.
2. L'injection longue durée (CAB PrEP) : Une piqûre tous les deux mois. C'est le "super-pouvoir" le plus récent et le plus efficace.

Le problème ? Les gouvernements et les donateurs (les "banquiers" de la santé) doivent décider combien d'argent mettre dans chaque arme pour que tout le monde puisse en profiter. Mais personne ne savait exactement combien cela coûtait de réellement donner ces services dans les cliniques.

🔍 L'Enquête : Compter chaque centime

Les chercheurs ont joué au rôle de comptables de la santé. Ils sont allés dans des cliniques au Lésotho et au Zimbabwe pour observer, minute par minute, ce qui se passait quand une femme venait chercher son PrEP.

Ils ont regardé :

• Le temps passé par le médecin et l'infirmière.
• Le papier, les gants, les tests de grossesse.
• Le coût du médicament lui-même.

C'est comme si on calculait le prix d'un repas dans un restaurant, mais en comptant non seulement les ingrédients, mais aussi le temps du chef, l'électricité du four et le service de la table.

💰 Les Résultats : Ce qui coûte cher et ce qui coûte moins cher

Voici ce qu'ils ont découvert, traduit en langage simple :

1. La pilule (Oral PrEP) : L'option "Éco"

• C'est l'option la moins chère pour le système de santé.
• Analogie : C'est comme acheter des billets de bus ordinaires. Pas cher à l'achat, mais il faut en acheter souvent (tous les mois).
• Coût : Environ 13 à 22 dollars par visite.

2. L'anneau vaginal (Dapivirine Ring) : L'option "Milieu de gamme"

• C'est un peu plus cher que la pilule, mais moins cher que l'injection.
• Analogie : C'est comme un abonnement à une salle de sport. On paie un peu plus pour la commodité de ne pas avoir à courir tous les jours.
• Coût : Environ 34 à 50 dollars par visite.

3. L'injection (CAB PrEP) : L'option "Premium"

• C'est l'option la plus chère à chaque visite.
• Analogie : C'est comme prendre un taxi privé ou un avion. C'est très efficace et ça dure longtemps, mais le ticket est cher. De plus, comme il faut y retourner tous les 2 mois, on paie plus de "billets" dans l'année que pour la pilule.
• Coût : Environ 47 à 57 dollars par visite.

Le détail important :
Dans les deux pays, le plus gros coût n'est pas le temps du médecin, mais le médicament lui-même. C'est comme si le prix de la voiture (le médicament) coûtait plus cher que l'essence et le chauffeur réunis.

📉 Le Paradoxe : Le coût réel vs Le coût théorique

L'étude révèle un secret important :

• Le coût théorique (si tout le monde prenait son traitement toute l'année) est élevé, surtout pour l'injection.
• La réalité : Beaucoup de femmes arrêtent le traitement au milieu de l'année.
• Analogie : Imaginez que vous achetez un abonnement annuel de 1000 € pour un club de sport, mais que vous n'y allez que 3 mois. Le coût réel par personne est beaucoup plus bas (300 €), mais le système a dépensé de l'argent pour vous inscrire et vous accueillir au début.

Cela signifie que les gouvernements doivent prévoir un budget pour :

1. L'inscription de nouvelles personnes (le "démarrage").
2. Le fait que beaucoup arrêteront, mais que certaines reprendront plus tard.

🏁 Conclusion : Pourquoi c'est important ?

Aujourd'hui, les donateurs internationaux (comme les États-Unis ou le Fonds Mondial) disent aux pays africains : "Maintenant, c'est à vous de payer pour votre santé."

Cette étude est une boussole financière. Elle dit aux gouvernements :

• "Si vous voulez offrir le choix (pilule, anneau, injection), sachez que l'injection est la plus chère à gérer."
• "Il faut préparer le budget non seulement pour le médicament, mais pour tout le processus (temps du personnel, tests, etc.)."

En résumé : Donner le choix aux femmes est essentiel pour qu'elles ne tombent pas malades. Mais pour que ce choix soit durable, il faut connaître le prix exact de chaque option, comme un capitaine de navire qui doit connaître le coût du carburant pour chaque type de moteur avant de partir en mer.

Résumé technique

Titre : Coûts directs de mise en œuvre de la PrEP au Lesotho et au Zimbabwe : une étude de coûts comparant les pilules orales, l'anneau dapivirine et l'injection longue durée de cabotégravir.

1. Problématique et Contexte

La plupart des pays d'Afrique subsaharienne, notamment le Lesotho et le Zimbabwe, intègrent la prophylaxie pré-exposition (PrEP) orale dans leurs programmes de prévention du VIH depuis près d'une décennie. Cependant, l'adhésion et l'accès à la PrEP orale sont souvent entravés par des barrières structurelles et comportementales. Des méthodes innovantes, telles que l'anneau dapivirine (mensuel) et l'injection longue durée de cabotégravir (CAB PrEP, tous les deux mois), offrent des alternatives plus discrètes et efficaces.

Bien que ces nouvelles méthodes aient reçu une approbation réglementaire récente dans la région (Zimbabwe en 2021/2022, Lesotho en 2023/2024), les coûts directs de leur prestation dans un contexte de choix multiple pour les clients n'ont pas été précisément établis. Avec le retrait progressif des financements des donateurs internationaux (PEPFAR, Fonds mondial) et le transfert de la charge financière vers les gouvernements nationaux, il est crucial de disposer de données précises sur les coûts de prestation de services pour éclairer les décisions politiques et budgétaires.

2. Méthodologie

Cette étude adopte une perspective de fournisseur de soins de santé pour évaluer les coûts directs de prestation de services (temps du personnel, équipements, consommables).

• Cadre de l'étude : Les données proviennent de l'étude CATALYST, financée par le PEPFAR/USAID, menée dans 3 sites au Lesotho et 6 sites au Zimbabwe.
• Collecte de données : Entre septembre et novembre 2024, des collecteurs de données ont utilisé des tablettes pour recueillir des données de chronométrage (time-motion) sur 166 clients au Lesotho et 188 au Zimbabwe. L'observation couvrait l'ensemble du processus de visite, à l'exception des parties confidentielles.
• Échantillonnage : Échantillonnage de convenance basé sur la disponibilité des clients et du personnel. L'objectif était d'observer au moins 5 clients par type de visite (initiation ou renouvellement) et par méthode.
• Analyse des coûts :
  • Les coûts salariaux ont été convertis en coût par minute.
  • Les coûts des équipements et des consommables (à usage unique et réutilisables) ont été alloués en fonction de la durée des étapes et des normes.
  • Les coûts annuels ont été estimés en supposant un schéma de visites standard : 1 visite d'initiation + 4 renouvellements (3 mois) pour la PrEP orale et l'anneau ; 1 visite d'initiation + 6 renouvellements pour le CAB PrEP.
  • Toutes les valeurs sont exprimées en dollars américains de 2024.

3. Résultats Clés

A. Coûts directs par visite (Moyenne)
Les coûts varient significativement selon le pays, la méthode et le type de visite.

• Zimbabwe :
  • PrEP Orale : La moins chère ($13,47 pour l'initiation, $21,78 pour le renouvellement).
  • CAB PrEP : $48,26 (initiation), $47,40 (renouvellement).
  • Anneau Dapivirine : Seules les visites de renouvellement ont été observées ($42,56). Aucune initiation n'a été enregistrée pendant la période d'étude.
• Lesotho :
  • Les coûts sont globalement plus élevés qu'au Zimbabwe.
  • PrEP Orale : $22,47 (initiation), $31,98 (renouvellement).
  • Anneau Dapivirine : $34,27 (initiation), $50,70 (renouvellement).
  • CAB PrEP : La méthode la plus coûteuse ($57,22 pour l'initiation, $54,20 pour le renouvellement).

B. Facteurs de coûts

• Au Zimbabwe, le principal facteur de coût est le produit PrEP lui-même (35-85 % des coûts directs), suivi des consommables.
• Au Lesotho, pour les visites d'initiation de la PrEP orale et de l'anneau, les consommables et fournitures (tests VIH, gants, formulaires) sont le principal moteur de coût (41-52 %). Pour le CAB PrEP, le produit reste le facteur dominant.

C. Coûts annuels estimés (par utilisateur)
En supposant une utilisation continue selon les directives nationales :

• Lesotho : De $150 (PrEP orale) à $382 (CAB PrEP).
• Zimbabwe : De $101 (PrEP orale) à $333 (CAB PrEP).
• Note : Le CAB PrEP est la méthode la plus coûteuse annuellement car elle nécessite plus de visites (7 visites/an) que la PrEP orale ou l'anneau (5 visites/an).

D. Impact de l'adhésion réelle
L'étude souligne que les coûts annuels "normatifs" surestiment probablement les coûts réels par utilisateur initié en raison des taux d'abandon élevés. En appliquant les taux de continuation observés, le coût annuel réel par personne initiée chute à environ $43 au Lesotho et $29 au Zimbabwe pour la PrEP orale (soit environ 30 % des coûts normatifs), sans compter les coûts de ré-initiation.

4. Contributions et Limites

• Contribution majeure : Il s'agit de la première étude comparant les coûts de prestation de services pour trois méthodes de PrEP dans un contexte où les clients ont le libre choix, spécifiquement en Afrique australe.
• Limites :
  • Données incomplètes pour les visites d'initiation de l'anneau au Zimbabwe (aucune observée).
  • Sous-estimation des coûts du personnel : le temps non face-à-face (rédaction de dossiers, analyse de résultats) n'a pas été capturé car les collecteurs ne pouvaient pas observer les prestataires en dehors des consultations clients.
  • Arrêt prématuré de l'étude CATALYST par USAID en janvier 2025, limitant la collecte de données au Zimbabwe et en Ouganda.

5. Signification et Recommandations

Cette étude fournit des données critiques pour les décideurs politiques confrontés à une réduction du financement extérieur. Elle démontre que :

1. Le CAB PrEP, bien que plus efficace cliniquement, implique des coûts de prestation de services plus élevés en raison de la fréquence des visites.
2. La PrEP orale reste l'option la plus économique en termes de coûts directs de prestation.
3. Les budgets nationaux doivent tenir compte non seulement des coûts normatifs, mais aussi des taux de discontinuation réels qui réduisent le coût annuel par utilisateur initié, tout en prévoyant des ressources pour les ré-initiations.

L'article recommande que les futures études de coûts désagrègent les données par type de visite (initiation vs renouvellement), intègrent les taux de continuation/restart et incluent le temps du personnel non face-à-face pour une estimation plus précise des coûts réels.