Building budgeting capacity of Health Facility Managers to enhance facility financial autonomy: lessons from Nakuru county, Kenya.

L'étude de cas du comté de Nakuru au Kenya démontre qu'une approche adaptative et plurianuelle, combinant formation, outils standardisés et suivi, est essentielle pour renforcer les capacités budgétaires des gestionnaires de centres de santé et favoriser leur autonomie financière, bien que les résultats varient selon le niveau de la structure et le contexte local.

L'essentiel

🏥 Le Grand Défi : Qui tient les clés du coffre-fort ?

Imaginez que le système de santé du Kenya est une immense maison avec des centaines de petites pièces (les hôpitaux et dispensaires). Pendant longtemps, pour acheter une chaise ou payer l'électricité d'une petite pièce, il fallait demander la permission au propriétaire de la maison (le gouvernement central). C'était lent et frustrant.

Récemment, une nouvelle loi (la loi FIF de 2023) a dit : "Les propriétaires des petites pièces peuvent garder un peu d'argent qu'ils gagnent eux-mêmes pour réparer leur propre pièce !" C'est ce qu'on appelle l'autonomie financière. C'est une excellente nouvelle pour la rapidité et l'efficacité.

MAIS, il y a un gros problème : la plupart des "propriétaires" de ces pièces sont des médecins et des infirmiers. Ils sont des experts pour soigner les patients, mais ils ne savent pas comment tenir un budget, faire des comptes ou respecter les règles comptables. C'est comme demander à un chef cuisinier génial de gérer la comptabilité d'un restaurant sans jamais avoir suivi de cours de gestion.

📍 L'Histoire de Nakuru : L'École de Cuisine Financière

C'est ici qu'intervient le comté de Nakuru. Ils ont décidé de ne pas juste donner l'argent et attendre. Ils ont dit : "Nous allons vous apprendre à cuisiner ce budget !"

Leur méthode ressemble à une école de conduite progressive en quatre étapes :

1. Phase 1 : Les Gros Camions (Hôpitaux de niveau 4 et 5)
   Ils ont commencé par les plus gros hôpitaux. C'étaient comme des camions lourds qui avaient déjà un peu d'expérience. On leur a donné des manuels de conduite (des modèles de budget standardisés) et un instructeur à côté pour les aider à démarrer. Résultat : ça a bien marché !

2. Phase 2 : Les Voitures Familiales (Centres de santé de niveau 3)
   Ensuite, ils sont descendus aux centres de santé plus petits. Là, c'était plus difficile. Beaucoup de directeurs étaient des infirmiers qui faisaient tout seuls. L'école a adapté le cours : plus simple, plus pratique, et on a demandé aux instructeurs des "gros camions" (Phase 1) de venir aider les "voitures familiales". C'est du tutorat : les grands aident les petits.

3. Phase 3 : Les Vélos (Dispensaires de niveau 2)
   C'était le plus dur. Ces petits dispensaires n'ont souvent qu'une seule personne qui fait tout : elle soigne les malades, elle nettoie, et elle doit aussi faire les comptes. C'est comme demander à un cycliste de faire une course de vélo tout en cuisinant un dîner.
   Le résultat : Ils ont reçu une formation très simplifiée, mais le progrès a été lent. Pourquoi ? Parce que la personne est trop occupée à soigner pour s'asseoir et faire des comptes. Le problème n'est pas qu'ils ne savent pas faire, c'est qu'ils n'ont pas le temps de le faire.

4. Phase 4 : Le Miroir de Contrôle (Suivi continu)
   Pour que ça ne s'arrête pas, le comté a mis en place un système de "miroir". Chaque mois, ils regardent ensemble ce qui a été dépensé. Si quelqu'un a fait une erreur, on l'aide à corriger tout de suite. C'est comme un coach sportif qui regarde votre forme chaque semaine pour s'assurer que vous ne vous blessez pas.

🎯 Les Leçons à retenir (La Morale de l'histoire)

Ce document nous apprend trois choses importantes, avec des métaphores simples :

• On ne donne pas la même clé à tout le monde : Vous ne donnez pas les mêmes outils à un grand architecte et à un apprenti maçon. Il faut adapter la formation à la taille de l'hôpital. Ce qui marche pour un grand hôpital ne marche pas pour un petit dispensaire.
• L'entraînement ne suffit pas si le terrain est boueux : Vous pouvez former un footballeur pendant des mois, mais s'il n'a pas de chaussures ou si le terrain est plein de trous (manque de personnel), il ne pourra pas jouer. Le comté de Nakuru a compris que former les gens est bien, mais il faut aussi régler le problème du manque de personnel.
• La politique doit être un allié, pas un obstacle : Dans certains endroits, les chefs politiques ont peur de perdre le contrôle de l'argent et bloquent ces réformes. À Nakuru, le Gouverneur a dit : "Je veux que mes hôpitaux soient autonomes pour mieux soigner les gens". Cette volonté politique a été le carburant qui a fait avancer le projet.

🏁 En résumé

Le comté de Nakuru a réussi à transformer des médecins en gestionnaires financiers, mais pas du jour au lendemain. Ils ont utilisé une approche en marches d'escalier (commencer par le haut, descendre doucement), des outils simples (comme des modèles de budget tout faits) et beaucoup de patience.

Le message final est clair : pour que l'autonomie fonctionne, il ne suffit pas de donner l'argent. Il faut enseigner, soutenir et adapter la méthode à la réalité du terrain, sinon l'argent risque de rester bloqué ou mal utilisé.

Résumé technique

1. Problématique et Contexte

L'autonomie financière des établissements de santé est un déterminant clé de leur performance, leur permettant de mobiliser, allouer et dépenser des ressources pour répondre à leurs besoins prioritaires. Cependant, cette autonomie est conditionnée par le respect des lois de gestion des finances publiques (PFM), qui exigent l'élaboration de budgets approuvés avant toute dépense.

Au Kenya, la transition vers un système de gouvernance décentralisé (2013) et l'adoption récente de la loi sur le financement de l'amélioration des établissements (FIF Act de 2023) ont accru la nécessité pour les gestionnaires d'établissements de santé de gérer leurs propres budgets. Le problème central identifié est le déficit de compétences : la majorité des gestionnaires d'établissements sont des professionnels de santé cliniques (médecins, infirmiers) qui n'ont reçu aucune formation en budgétisation, en achats publics ou en comptabilité. Cela conduit souvent à des budgets de type « listes de vœux » non conformes, retardant les approbations et limitant l'efficacité de l'autonomie financière.

Le comté de Nakuru, pionnier dans le maintien de l'autonomie financière des établissements après la décentralisation, a mis en place une intervention pour combler ce fossé de compétences.

2. Méthodologie

L'étude adopte une approche qualitative de type étude de cas, centrée sur le comté de Nakuru.

• Conception : Évaluation de processus (process evaluation) examinant les motivations, la mise en œuvre, les résultats précoces et le rôle du contexte.
• Collecte de données :
  • Observation participante : Les chercheurs étaient intégrés au sein du département de la santé du comté, participant à la planification et à la mise en œuvre de l'intervention.
  • Analyse documentaire : Revue des politiques, des plans de budgétisation et des rapports de suivi.
  • Séances de réflexion : Sessions collaboratives entre les chercheurs et les acteurs clés pour valider les données.
• Période : Les données ont été collectées entre mars 2025 et décembre 2025 (note : le document est un préprint daté de 2026, reflétant une perspective prospective ou une simulation basée sur des données projetées/actuelles dans le contexte de l'article).
• Population cible : Gestionnaires d'établissements de santé de tous niveaux (Niveau 2 à 5), équipes de gestion sanitaire des sous-comtés et partenaires techniques.

3. Contributions Clés et Intervention

L'intervention a été structurée en quatre phases techniques adaptatives, visant à renforcer progressivement les capacités :

• Phase 1 (Fondations - Niveaux 4 et 5) : Ciblage des hôpitaux de référence et comtés. Formation sur la conformité aux lois PFM (2012) et FIF (2023), adoption de modèles de budget standardisés et renforcement des équipes administratives et comptables existantes.
• Phase 2 (Expansion - Niveau 3) : Extension aux centres de santé. Adaptation du contenu pour inclure une introduction simplifiée aux lois, avec un accent sur la reconnaissance des revenus et les processus d'achat de base. Mise en place d'un système de mentorat où les comptables des niveaux 4/5 encadrent les responsables des niveaux 3.
• Phase 3 (Sensibilisation - Niveau 2) : Formation intensive de 4 jours pour 162 dispensaires (souvent gérés par un seul personnel). Contenu simplifié, exercices pratiques et apprentissage par les pairs, intégrant les équipes de gestion des sous-comtés pour un soutien continu.
• Phase 4 (Institutionnalisation) : Mise en place de mécanismes de durabilité, incluant des modèles standardisés, des revues mensuelles de performance, et la création d'une équipe de noyau budgétaire au niveau du comté pour le suivi et le feedback.

4. Résultats

Les résultats montrent une amélioration différenciée selon le niveau de l'établissement :

• Niveaux 4 et 5 : Améliorations significatives dans la ponctualité, la précision et la conformité des budgets. La présence de personnel administratif et comptable dédié a facilité l'application des compétences acquises.
• Niveau 3 : Amélioration modérée. Les budgets sont soumis à temps et conformes aux modèles, accélérant les processus d'approbation.
• Niveau 2 (Dispensaires) : Progrès lents et limités. Les contraintes structurelles (gestionnaires cliniques seuls, surcharge de travail, manque de personnel administratif) empêchent l'application effective des compétences. La budgétisation reste souvent tardive et de qualité variable.
• Résolution des factures en souffrance : Grâce à une meilleure compréhension budgétaire, les établissements de niveaux 4 et 5 ont pu allouer 15 % de leur budget FIF au règlement des factures en souffrance (contre 30 % initialement prévu pour le développement), permettant une réduction de la dette.

Tableau synthétique des résultats (Table 2) :

• Niveau 5 : Compétences élevées, amélioration forte, contraintes minimes.
• Niveau 4 : Compétences modérées-élevées, amélioration forte, contraintes liées aux délais d'approbation.
• Niveau 3 : Compétences modérées, amélioration modérée, contraintes liées au manque de personnel financier.
• Niveau 2 : Compétences faibles, amélioration lente, contraintes majeures liées aux établissements mono-personnels.

5. Signification et Enseignements

Cette étude apporte des leçons cruciales pour la décentralisation et la réforme de la gestion financière dans les pays à revenu faible ou intermédiaire :

1. Approche adaptative et graduée : Une stratégie « unique pour tous » est inefficace. Le soutien doit être calibré selon le niveau de l'établissement et ses ressources humaines. Les établissements supérieurs nécessitent un renforcement périodique, tandis que les dispensaires ont besoin d'un accompagnement pratique continu et de processus simplifiés.
2. Importance du contexte politique : Le soutien politique fort (l'« Agenda Santé du Gouverneur ») et l'alignement des intérêts politiques sur l'amélioration des services sont des catalyseurs essentiels pour réussir les réformes d'autonomie.
3. Au-delà de la formation : La formation seule ne suffit pas. Elle doit être couplée à des outils standardisés, un mentorat par les pairs (réseaux de soins primaires), un suivi mensuel rigoureux et la résolution des barrières structurelles (comme le manque de personnel administratif).
4. Modèle de mentorat : L'utilisation des structures existantes (les hôpitaux de niveau supérieur et les équipes de sous-comté) pour soutenir les établissements de niveau inférieur s'est révélée être une stratégie durable et efficace.

Conclusion : Le parcours du comté de Nakuru démontre que l'autonomie financière des établissements de santé est réalisable, mais qu'elle exige une approche pluriannuelle, adaptative et holistique, combinant renforcement des capacités, outils standardisés et soutien institutionnel fort pour surmonter les défis structurels.