Investigating pathways of vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) contamination and transmission in intensive care units: a prospective genomic surveillance study

एक अस्पताल की कल्पना केवल उपचार के स्थान के रूप में नहीं, बल्कि एक हलचल भरे शहर के रूप में करें जहाँ अदृश्य यात्री लगातार घूम रहे हैं। इनमें से कुछ यात्री बैक्टीरिया हैं, और वैनकोमाइसिन-रेसिस्टेंट एंटरोकोकस (VRE) नामक एक विशेष रूप से जिद्दी समूह अपनी कठिन प्रकृति के लिए प्रसिद्ध है। VRE को एक सुपर-जासूस की तरह समझें जो बेडरेल्स, दरवाजों के हैंडल और यहाँ तक कि डॉक्टरों और नर्सों के हाथों पर भी आसानी से छिप सकता है। आमतौर पर, हमें इन जासूसों की मौजूदगी का पता तभी चलता है जब कोई मरीज बीमार पड़ता है और लक्षण दिखाता है, जो कि केवल उन चोरों को गिनने जैसा है जो घर में चोरी करते हुए पकड़े गए, जबकि उन चोरों को अनदेखा कर दिया गया जो बस आसपास के मोहल्ले में अपने पैरों के निशान छोड़कर निकल गए।

इन चालाक जासूसों को पकड़ने के लिए, वैज्ञानिक "जीनोमिक सीक्वेंसिंग" नामक एक उपकरण का उपयोग करते हैं। यदि आप बैक्टीरिया के डीएनए को एक अद्वितीय उंगलियों के निशान या गुप्त कोड के रूप में कल्पना करें, तो यह उपकरण उस कोड को पढ़ता है ताकि यह देखा जा सके कि दो बैक्टीरिया करीबी रिश्तेदार हैं या पूरी तरह से अजनबी। मरीजों, वातावरण और वहाँ काम करने वाले लोगों से प्राप्त कोड को पढ़कर, शोधकर्ता सटीक रूप से मानचित्रित कर सकते हैं कि बैक्टीरिया कैसे यात्रा कर रहे हैं। यह महत्वपूर्ण है क्योंकि यदि हमें यह नहीं पता कि ये जासूस कैसे घूम रहे हैं, तो हम उन्हें रोकने के लिए सही दीवारें नहीं बना सकते। छिपे हुए रास्तों को समझे बिना, हम एक ऐसी लड़ाई लड़ रहे होंगे जिसे हम देख नहीं पा रहे हैं, जिससे बैक्टीरिया हमारी सुरक्षा की दरारों से फिसल जाते हैं।

द ग्रेट VRE डिटेक्टिव स्टोरी (महान VRE जासूसी कहानी)

इस अध्ययन में, जासूसों की एक टीम ने एक उच्च-दांव वाला "वल्डो कहाँ है?" (Where's Waldo?) खेल खेलने का निर्णय लिया, लेकिन एक कार्टून पात्र के बजाय, वे दो व्यस्त गहन देखभाल इकाइयों (ICUs) में VRE बैक्टीरिया का शिकार कर रहे थे। उन्होंने केवल मरीजों के बीमार होने का इंतज़ार नहीं किया; वे 13 सप्ताह का एक खजाना खोजने वाला अभियान (scavenger hunt) चलाकर, हर दिन 6,800 से अधिक नमूने एकत्र किए। उन्होंने मरीजों की त्वचा, स्वास्थ्य कर्मियों (दोनों दस्ताने पहने और बिना दस्ताने वाले) के हाथों, बेडसाइड, और यहाँ तक कि नर्सों के स्टेशनों जैसे साझा उपकरणों को भी स्वाब किया। यह बैक्टीरिया को एक स्थान से दूसरे स्थान पर जाने के दौरान पकड़ने के लिए एक विशाल सुरक्षा कैमरा नेटवर्क स्थापित करने जैसा था।

बड़ा सवाल यह था: एक ऐसे अस्पताल में VRE कैसे फैलता है जहाँ मरीज शायद ही कभी एक-दूसरे को छूते हैं? जवाब यह निकला कि यह एक साधारण "मरीज A ने मरीज B को संक्रमित किया" से कहीं अधिक जटिल था। शोधकर्ताओं ने पाया कि जिन दो अस्पतालों का उन्होंने अध्ययन किया, वहाँ दो बहुत अलग कहानियाँ चल रही थीं।

कहानी एक: द साइलेंट ड्रिफ्ट (शांत बहाव)
एक अस्पताल में, बैक्टीरिया हर जगह थे लेकिन वे किसी बड़े प्रकोप का कारण नहीं बन रहे थे। यह कमरों में फैलते कोहरे की तरह था। उन्होंने HCP (स्वास्थ्य देखभाल कर्मियों) के हाथों और कमरों की सतहों पर Vellen पाया, लेकिन वे एक स्पष्ट रेखा नहीं ढूंढ सके जो दिखा सके कि एक मरीज ने दूसरे को संक्रमित किया। बैक्टीरिया घूम रहे थे, हाथों की सवारी कर रहे थे और सतहों पर टिके हुए थे, लेकिन वे संचरण का एक घनिष्ठ पारिवारिक वृक्ष (family tree) नहीं बना रहे थे। इसमें बहुत हलचल थी, लेकिन कोई स्पष्ट "किसने किसको संक्रमित किया" वाली श्रृंखला नहीं थी।

कहनी दो: द आउटब्रेक (प्रकोप)
दूसरे अस्पताल में, चीजें अलग थीं। यहाँ, बैक्टीरिया एक घनिष्ठ गिरोह की तरह थे। उन्हें VRE का एक विशिष्ट समूह मिला जो मरीज से मरीज तक फैल रहा था। इस बार, सबूत स्पष्ट थे: बैक्टीरिया मरीज के कमरे से स्वास्थ्य कार्यकर्ता के हाथों में और फिर दूसरे मरीज के कमरे में गए, जिससे संक्रमण की एक श्रृंखला बन गई। यह वह क्लासिक "आउटब्रेक" परिदृश्य है जहाँ एक स्रोत पूरे क्षेत्र में बीज बो देता है।

बड़ी आश्चर्यजनक बात: द इनविजिबल नेटवर्क (अदृश्य नेटवर्क)
सबसे रोमांचक हिस्सा यह है कि जब उन्होंने सब कुछ देखा जो उन्होंने एकत्र किया था, न कि केवल मरीजों को। यदि उन्होंने केवल मरीजों को देखा होता (पारंपरिक तरीका जिससे अस्पताल संक्रमणों की जाँच करते हैं), तो उन्हें केवल 6 मरीजों में VRE मिलता। लेकिन जब उन्होंने स्वास्थ्य कर्मियों के हाथों और कमरे की सतहों के नमूनों को जोड़ा, तो "संक्रमित" मरीज-स्टे की संख्या बढ़कर 20 हो गई! यह 3.3 गुना की वृद्धि है!

यह एक शहर में किसी विशिष्ट दुर्लभ सिक्के के स्वामित्व वाले लोगों को गिनने जैसा है। यदि आप केवल लोगों से पूछते हैं कि क्या उनके पास वह जेब में है, तो आप शायद 10 लोगों को मिस कर देंगे। लेकिन यदि आप जमीन पर, फव्वारों में और बस ड्राइवरों की जेबों में भी सिक्के देखते हैं, तो आपको एहसास होता है कि वह सिक्का आपकी सोच से कहीं अधिक आम है। अध्ययन बताता है कि केवल रोगी के नमूनों पर निर्भर रहना घास के ढेर में सुई खोजने जैसा है, जबकि बाकी खलिहान को अनदेखा किया जा रहा है। बैक्टीरिया मरीजों के बीमार होने से बहुत पहले ही हाथों और सतहों के "अदृश्य नेटवर्क" के माध्यम से घूम रहे होते हैं।

जो उन्होंने नहीं पाया (और क्यों यह मायने रखता है)
शोधकर्ताओं ने इस बारे में भी सुराग खोजे कि क्या गाउन और दस्ताने पहनने (संपर्क सावधानियां/contact precautions) से प्रसार रुकता है। दिलचस्प बात यह है कि जिन मरीजों में ये सावधानियां लागू थीं, उनमें VRE का पता नहीं चला, जबकि जो सावधानियों पर नहीं थे, उनमें पाया गया। यह सुझाव देता है कि सावधानियां काम कर रही हैं, लेकिन यह कहना 100% कठिन है क्योंकि अध्ययन विशेष रूप से इसका परीक्षण करने के लिए डिज़ाइन नहीं किया गया था। यह देखने जैसा है कि बारिश में पहनने वाले पोंचो (poncho) पहनकर कोई भी गीला नहीं हुआ, लेकिन आप तब तक निश्चित नहीं हो सकते कि पोंचो ही एकमात्र कारण था जब तक कि आप नियंत्रित तूफान में इसका परीक्षण न करें।

शिकार की सीमाएं
जासूसों को अपनी कुछ सीमाओं को स्वीकार करना पड़ा। अध्ययन केवल 13 सप्ताह तक चला, और ICU में मरीजों का प्रवास अक्सर बहुत छोटा होता है (औसत लगभग 3.8 दिन)। चूंकि एक्सपोजर के बाद VRE दिखने में लगभग 9 दिन लग सकते हैं, इसलिए कई मरीज बैक्टीरिया पकड़े जाने से पहले ही अस्पताल छोड़ सकते थे। यह एक ऐसी दौड़ में धीमी गति से चलने वाले कछुए को पहचानने जैसा है जहाँ फिनिश लाइन केवल 10 फीट दूर है; आप कछुए को पूरी तरह से मिस कर सकते हैं क्योंकि वह अभी तक फिनिश लाइन तक नहीं पहुँचा है। साथ ही, उनके परीक्षण भी पूर्ण नहीं हैं; वे कभी-कभी बैक्टीरिया को मिस कर सकते हैं, ठीक वैसे ही जैसे एक मेटल डिटेक्टर रेत में छोटे सिक्के को मिस कर सकता है।

मुख्य निष्कर्ष (The Takeaway)
इस पेपर का मुख्य सबक यह है कि VRE भेष बदलने और यात्रा करने में माहिर है। यह केवल एक मरीज से दूसरे मरीज तक नहीं कूदता; यह उनकी देखभाल करने वाले लोगों के हाथों पर यात्रा करता है और उन सतहों पर छिप जाता है जिन्हें वे छूते हैं। भले ही वहां कोई बड़ा, स्पष्ट प्रकोप न हो, बैक्टीरिया फिर भी घूम रहे होते हैं, संचरण का एक छिपा हुआ जाल बना रहे होते हैं। वास्तव में प्रसार को रोकने के लिए, अस्पतालों को केवल मरीजों से परे देखना होगा और हाथों तथा सतहों के "अदृश्य नेटवर्क" की सफाई और निगरानी शुरू करनी होगी। अध्ययन सुझाव देता है कि यदि हम केवल मरीजों पर नज़र रखते हैं, तो हम अधिकांश गतिविधियों को अनदेखा कर रहे हैं।