Regional disparities and health system determinants of perinatal mortality in seven tertiary referral maternity hospitals in Niger: A multicenter hospital-based study

मानव शरीर की कल्पना एक हलचल भरे शहर के रूप में करें, और गर्भावस्था को एक नए जीवन के निर्माण के लिए चल रही एक उच्च-जोखिम वाली निर्माण परियोजना (construction project) के रूप में देखें। इस शहर में, "स्वास्थ्य प्रणाली" उन सड़कों, आपातकालीन सेवाओं और आपूर्ति श्रृंखलाओं का नेटवर्क है जो इस परियोजना को सुरक्षित रखते हैं। कभी-कभी, सभी के सर्वोत्तम प्रयासों के बावजूद, परियोजना सफलतापूर्वक पूरी नहीं हो पाती है। चिकित्सा जगत में, इसे पेरिनेटल मृत्यु दर (perinatal mortality) कहा जाता है। यह एक दुखद शब्द है जो दो विशिष्ट क्षणों को कवर करता है: जब एक बच्चा मृत जन्म (stillborn - बिना जीवन के जन्म) होता है या जब एक बच्चा जीवित पैदा होता है लेकिन जीवन के पहले सप्ताह के भीतर ही दम तोड़ देता है। इसे इस तरह सोचें जैसे कि निर्माण के अंतिम, सबसे महत्वपूर्ण दिनों के दौरान गिरने वाले कार्यकर्ता को पकड़ने में शहर का सुरक्षा जाल (safety net) विफल हो गया हो।

कोई इसकी परवाह क्यों करता है? क्योंकि यह "सुरक्षा जाल" हर जगह एक समान मजबूत नहीं है। दुनिया के कुछ हिस्सों में, सड़कें चिकनी हैं, एम्बुलेंस तेज है, और आपूर्ति ताजी है, इसलिए लगभग हर परियोजना सुरक्षित रूप से पूरी होती है। अन्य स्थानों में, सड़कों में गड्ढे हैं, एम्बुलेंस फंस जाती है, और आपूर्ति खत्म हो जाती है। वैज्ञानिक इन अंतरों का अध्ययन यह पता लगाने के लिए करते हैं कि वास्तव में गड्ढे कहाँ हैं। वे जानना चाहते हैं: क्या ऐसा इसलिए है क्योंकि श्रमिकों (माताओं) को पर्याप्त प्रशिक्षण नहीं मिला? क्या ऐसा इसलिए है क्योंकि निर्माण स्थल (अस्पताल) बहुत दूर है? या क्या ऐसा इसलिए है क्योंकि आपातकालीन टीम बहुत देर से पहुँची? जवाब ढूंढकर, वे जीवन बचाने के लिए प्रणाली के विशिष्ट टूटे हुए हिस्सों को ठीक कर सकते हैं।

---

द ग्रेट नाइजर हॉस्पिटल रेस: सात शहरों की एक कहानी

अब, आइए हम पश्चिम अफ्रीका के एक देश नाइजर में हुए एक विशाल अध्ययन पर ध्यान केंद्रित करें। शोधकर्ताओं ने जासूस की भूमिका निभाने का निर्णय लिया, लेकिन अपराध सुलझाने के बजाय, वे यह जांच कर रहे थे कि सात विशिष्ट, उच्च-स्तरीय अस्पतालों में इतने सारे निर्माण कार्य क्यों विफल हो रहे थे। ये केवल कोई साधारण क्लीनिक नहीं थे; ये क्षेत्र के "सुपर-हॉस्पिटल्स" थे, जो देश की सबसे जटिल और खतरनाक गर्भधारण के लिए अंतिम गंतव्य थे।

टीम ने जनवरी 1, 2023, और दिसंबर 31, 2024 के बीच हुए 46,215 जन्मों का अध्ययन किया। यह एक साथ चल रहे जन्मों के मैराथन को देखने जैसा था। उन सभी बच्चों में से, 7,819 पेरिनेटल अवधि के दौरान जीवित नहीं बच सके। इसका अर्थ है प्रति 1,000 जन्मों पर 169.2 मौतें। इसे समझने के लिए, यदि आपके पास 1,000 बच्चों की एक कक्षा हो, तो लगभग 170 बच्चे अपने जीवन के पहले सप्ताह तक नहीं पहुँच पाएंगे। यह एक भारी संख्या है, और यह दर्शाता है कि इन अस्पतालों में सुरक्षा जाल में बहुत बड़े छेद हैं।

क्षेत्रीय मुकाबला: सभी अस्पताल एक समान नहीं होते

यहीं से कहानी दिलचस्प होती है। शोधकर्ताओं ने केवल कुल संख्या को नहीं देखा; उन्होंने यह भी देखा कि ये बच्चे कहाँ पैदा हुए थे। उन्होंने पाया कि आप जिस भी सात शहरों में थे, उसके आधार पर "सुरक्षा जाल" काफी भिन्न था।

एक ऐसी दौड़ की कल्पना करें जहाँ फिनिश लाइन "उत्तरजीविता" (survival) है। अगाडेज़ (Agadez) शहर में, फिनिश लाइन तक पहुँचना बहुत आसान था, जहाँ मृत्यु दर 1,000 पर 119.2 थी। डिफ़ा (Diffa) में, यह थोड़ी अधिक 1,000 पर 120.7 थी। लेकिन फिर, ज़िंडर (Zinder) में दौड़ बहुत कठिन हो गई, जहाँ दर आसमान छूकर 1-1,000 पर 263.6 हो गई। यह अगाडेज़ की दर से दोगुने से भी अधिक है! यहाँ तक कि राजधानी नियामी (Niamey) में भी 1,000 पर 176.5 की उच्च दर थी।

यह शोध पत्र सुझाव देता है कि यह विशाल अंतर केवल इसलिए नहीं है क्योंकि ज़िंडर की माताएं अगाडेज़ की माताओं से अधिक बीमार थीं। इसके बजाय, यह "सड़कों" और "आपातकालीन टीमों" की ओर इशारा करता है। यह संकेत देता है कि अस्पताल पहुँचना, पहुँचने के बाद देखभाल की गुणवत्ता, और छोटी क्लीनिकों द्वारा मरीजों को ऊपर की ओर भेजने का तरीका (रेफरल सिस्टम), असली दोषी हैं। यह एक बेहतरीन अस्पताल होने जैसा है, लेकिन यदि खराब सड़कों के कारण एम्बुलेंस पहुँचने में 12 घंटे लेती है, तो मरीज समय पर नहीं पहुँच पाएगा।

संदिग्ध: वास्तव में क्या अंतर पैदा करता है?

शोधकर्ताओं ने यह पता लगाने के लिए एक परिष्कृत सांख्यिकीय "जासूसी खेल" चलाया कि कौन से कारक वास्तव में मौतों के लिए जिम्मेदार थे। उन्होंने सब कुछ देखा: माँ की उम्र, उसकी नौकरी, जन्म से पहले उसने कितनी बार डॉक्टर को देखा, और बच्चे का प्रसव कैसे हुआ।

यहाँ उन्हें जो असली समस्या पैदा करने वाले तत्व मिले, वे इस प्रकार हैं:

1. माँ की शिक्षा का अभाव: यदि किसी माँ की औपचारिक शिक्षा नहीं थी, तो उसके बच्चे के मरने की संभावना एक शिक्षित माँ की तुलना में 1.65 गुना अधिक थी। ऐसा नहीं है कि शिक्षा जादुई रूप से बच्चे को मजबूत बनाती है; बल्कि यह है कि शिक्षित माताएं प्रणाली को बेहतर ढंग से समझती हैं, जानते हैं कि मदद कब मांगनी है, और निर्देशों को बेहतर समझती हैं।
2. चेक-अप छोड़ना: यह एक बहुत बड़ा मुद्दा था। यदि एक माँ ने प्रसव पूर्व देखभाल (prenatal care) के लिए डॉक्टर के पास बिल्कुल भी नहीं जाना, तो उसके बच्चे के मरने की संभावना 2.78 गुना अधिक थी। यहाँ तक कि 1 से 3 बार जाना भी जोखिम भरा था (1.93 गुना अधिक जोखिम) 4 या अधिक बार जाने की तुलना में। प्रसव पूर्व देखभाल को बच्चे के लिए "प्री-फ्लाइट चेक" के रूप में देखें। यदि आप चेक छोड़ देते हैं, तो आप उस चेतावनी लाइट को मिस कर सकते हैं जो उड़ान बचा सकती थी।
3. "रेफरल" का जाल: यह एक पेचीदा मामला है। जो माताएं छोटी क्लीनिक से रेफर (भेजी गई) होकर आई थीं, उनके बच्चों के मरने की संभावना सीधे बड़े अस्पताल में आने वाली माताओं की तुलना में 2.16 गुना अधिक थी। पेपर का तर्क है कि यह इसलिए नहीं है क्योंकि बड़ा अस्पताल खराब है। बल्कि, इसलिए है क्योंकि ये माताएं पहले से ही मुसीबत में थीं! उन्हें बड़े अस्पताल में तब भेजा गया जब छोटी क्लीनिक में चीजें बिगड़ गईं। "रेफरल" एक रेड फ्लैग है कि आपात स्थिति पहले ही शुरू हो चुकी थी, और कभी-कभी, सबसे अच्छा बड़ा अस्पताल भी उस समस्या को ठीक नहीं कर पाता जो बहुत देर से शुरू हुई हो।
4. समय से पूर्व जन्म और कम वजन: ये सबसे बड़े जैविक जोखिम थे। यदि बच्चा बहुत जल्दी (समय से पहले/premature) पैदा हुआ, तो मृत्यु का जोखिम 4.80 गुना बढ़ गया। यदि बच्चा बहुत छोटा (कम जन्म वजन/low birth weight) था, तो जोखिम 4.13 गुना अधिक था। ये बच्चे नाजुक कांच की मूर्तियों की तरह हैं; उन्हें जीवित रहने के लिए एक बहुत ही विशेष, गर्म और शांत वातावरण की आवश्यकता होती है, जो कम संसाधनों वाले क्षेत्रों में प्रदान करना कठिन है।
5. ग्रामीण इलाकों में रहना: ग्रामीण क्षेत्रों में रहने वाली माताओं का जोखिम 1.47 गुना अधिक था। यह संभवतः इसलिए है क्योंकि अस्पताल तक पहुँचने की "सड़कें" लंबी और कठिन हैं।

रेड हेरिंग (भ्रमित करने वाला तथ्य): सी-सेक्शन का मिथक

अब, यहाँ एक मोड़ है। जब शोधकर्ताओं ने पहली बार डेटा देखा, तो उन्होंने पाया कि सिजेरियन सेक्शन (C-section) के माध्यम से पैदा हुए बच्चों में मृत्यु दर बहुत अधिक थी। ऐसा लगा जैसे सी-सेक्शन ही समस्या थी!

लेकिन, जब उन्होंने अपने "जासूसी समीकरण" में अन्य सभी कारकों को शामिल किया (इस तथ्य को समायोजित करते हुए कि सी-सेक्शन आमतौर पर सबसे बीमार माताओं और बच्चों पर किए जाते हैं), तो सी-सेक्शन मृत्यु का कारण बनना बंद हो गया। पेपर स्पष्ट रूप से इस विचार को खारिज करता है कि सी-सेक्शन मृत्यु का कारण बनता है। इसके बजाय, सी-सेक्शन केवल एक मार्कर (संकेत) है। यह घर के बाहर फायर ट्रक देखकर यह सोचने जैसा है कि फायर ट्रक ने आग लगाई है। नहीं, फायर ट्रक वहाँ इसलिए है क्योंकि घर पहले से ही जल रहा था। इसी तरह, सी-सेक्शन इसलिए किए जाते हैं क्योंकि गर्भावस्था पहले से ही खतरनाक स्थिति में थी। पेपर कहता है कि सी-सेक्शन और मृत्यु के बीच का संबंध केवल स्थिति की गंभीरता के कारण एक संयोग था, न कि सर्जरी के कारण।

फैसला: बच्चों की मृत्यु का कारण क्या था?

पेपर ने यह भी देखा कि बच्चे क्यों मरे।

• मृत जन्म (Stillbirths) (बिना जीवन के जन्मे बच्चे) कुल मौतों का 68.8% हिस्सा थे। मुख्य कारण प्लेसेंटा का समय से पहले अलग होना, माँ का उच्च रक्तचाप, या जन्म के दौरान बच्चे को ऑक्सीजन की कमी थी।
• प्रारंभिक नवजात मृत्यु (Early Neonatal Deaths) (जीवित पैदा हुए बच्चे जो पहले सप्ताह में मर गए) मुख्य रूप से बर्थ एस्फ़िक्सिया (asphyxia) (ऑक्सीजन की कमी, 48%), समय से पूर्व जन्म (26.9%), और संक्रमण (18.8%) के कारण हुई थीं।

निष्कर्ष: प्रणाली को सुधारना

तो, इसका क्या अर्थ है? पेपर का निष्कर्ष है कि हम केवल जीव विज्ञान को दोष नहीं दे सकते। नाइजर के शीर्ष अस्पतालों में उच्च मृत्यु दर इस बात का संकेत है कि प्रणाली (system) संघर्ष कर रही है।

लेखक सुझाव देते हैं कि इसे ठीक करने के लिए हमें चाहिए:

• माताओं को शिक्षित करना: महिलाओं की अधिक शिक्षा बेहतर परिणामों की ओर ले जाती है।
• उन्हें जल्दी डॉक्टर तक पहुँचाना: यह सुनिश्चित करना कि माताओं को कम से कम 4 चेक-अप मिलें, अत्यंत महत्वपूर्ण है।
• सड़कों और रेफरल को ठीक करना: बीमार माताओं को बड़े अस्पतालों तक पहुँचने के बेहतर तरीके चाहिए ताकि वे समय रहते पहुँच सकें।
• छोटे बच्चों की देखभाल: हमें छोटे और समय से पहले जन्मे बच्चों को बचाने के लिए बेहतर उपकरण और प्रशिक्षण की आवश्यकता है।

यह अध्ययन यह दावा नहीं करता है कि इसने समस्या को हल कर दिया है। यह अधिक से अधिक एक मानचित्र की तरह है जो दिखाता है कि गड्ढे वास्तव में कहाँ हैं। यह सुझाव देता है कि यदि हम उन गड्ढों को भर दें—शिक्षा में सुधार करके, रेफरल की सड़कों को ठीक करके, और छोटे बच्चों की देखभाल को उन्नत करके—तो हम उस डरावनी संख्या 169.2 मृत्यु प्रति 1,000 जन्म को कम कर सकते हैं। यह एक आशावादी संदेश है: ये मौतें रोकी जा सकती हैं, और हम जानते हैं कि उन्हें ठीक करने के लिए शुरुआत कहाँ से करनी है।