Medical Loss Ratio and Accounting-Based Financial Fragility among Brazilian Health Plan Operators: A Predictive Panel Study
यह भविष्य कहनेवाला पैनल अध्ययन प्रदर्शित करता है कि एक उच्च मेडिकल लॉस रेशियो (MLR) ब्राज़ीलियाई स्वास्थ्य योजना ऑपरेटरों के लिए भविष्य की वित्तीय नाजुकता, बाजार से बाहर होने और मजबूर नियामक निकास के लिए एक महत्वपूर्ण, थ्रेशोल्ड-आधारित प्रारंभिक चेतावनी संकेतक के रूप में कार्य करता है, विशेष रूप से जब MLR 0.835 से अधिक हो जाता है, हालांकि यह एक स्टैंडअलोन स्क्रीनिंग टूल के बजाय एक आंशिक मार्कर के रूप में सबसे अच्छा कार्य करता है।
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ब्राजील के स्वास्थ्य बीमा बाजार की कल्पना एक विशाल, हलचल भरे कार्निवल के रूप में करें। इस कार्निवल के भीतर, सैकड़ों अलग-अलग "गेम बूथ" (स्वास्थ्य योजना ऑपरेटर) हैं जो आगंतुकों को टिकट बेच रहे हैं। हर बार जब कोई आगंतुक बीमार होता है और उसे डॉक्टर की आवश्यकता होती है, तो बूथ को एक क्लेम (दावा) का भुगतान करना पड़ता है।
मेडिकल लॉस रेश्यो (MLR) एक स्कोरबोर्ड की तरह है जो यह ट्रैक करता है कि टिकटों की बिक्री से इकट्ठा किए गए पैसे का कितना हिस्सा तुरंत उन बीमार दौरों के भुगतान में खर्च हो जाता है। यदि एक बूथ टिकटों के लिए 85 का भुगतान करना पड़ता है, तो MLR 0.85 है।
लंबे समय तक, लोग सोचते रहे: "यदि एक बूथ का स्कोरबोर्ड दिखाता है कि वह इस साल चिकित्सा बिलों पर अपने पैसे का एक बड़ा हिस्सा खर्च कर रहा है, तो क्या इसका मतलब यह है कि वह अगले साल दुर्घटनाग्रस्त होकर अपने दरवाजे बंद कर देगा?"
कुछ लोग सोच सकते हैं, "बेशक! यदि आप प्राप्त करने से अधिक भुगतान करते हैं, तो आप अभी दिवालिया हैं।" लेकिन इस अध्ययन के लेखक, कौटो और सूसा, उससे भी अधिक समझदार बनना चाहते थे। वे जानते थे कि एक ही वर्ष के नंबरों को देखना वैसा ही है जैसे लंच खरीदते समय अपना बैंक खाता चेक करना; यह केवल गणित है, भविष्यवाणी नहीं। वे यह देखना चाहते थे कि क्या आज का एक उच्च स्कोर कल की मुसीबत के लिए एक 'क्रिस्टल बॉल' (भविष्य बताने वाला यंत्र) का काम कर सकता है।
द क्रिस्टल बॉल टेस्ट (भविष्य बताने वाला परीक्षण)
शोधकर्ताओं ने ब्राजील के 1,042 विभिन्न स्वास्थ्य योजना बूथों के डेटा का उपयोग करके एक विशाल टाइम मशीन बनाई, जिसमें 2018 और 2024 के बीच उनके वित्त के 6,139 स्नैपशॉट्स को देखा गया। उन्होंने कुछ ऐसा महत्वपूर्ण किया जो पिछले अध्ययनों ने मिस कर दिया था: उन्होंने उन बूथों को बाहर नहीं फेंका जो पहले से ही मुसीबत में थे। वास्तव में, उन्होंने यह सुनिश्चित किया कि उनमें उन बूथों को भी शामिल किया जाए जो दिवालिया होने वाले थे, क्योंकि यदि आप केवल स्वस्थ बूथों को देखते हैं, तो आप बीमारों को कैसे पहचान सकते हैं!
यहाँ उनके क्रिस्टल बॉल ने क्या खुलासा किया:
1. "डेंजर ज़ोन" (खतरे का क्षेत्र) थ्रेशोल्ड
अध्ययन ने पाया कि स्कोरबोर्ड एक चिकनी रेखा नहीं है जहाँ थोड़ी सी अतिरिक्त लागत थोड़ा सा जोखिम होती है। इसके बजाय, यह एक चट्टान (क्लिफ) की तरह है।
- यदि किसी बूथ का MLR निचले तीन-चौथाई ( 0.835 से नीचे) में है, तो वह आम तौर पर ठीक है।
- लेकिन यदि MLR उछलकर ऊपरी एक-चौथाई ( 0.835 या उससे ऊपर) में चला जाता है, तो अगले वर्ष उस बूथ के गंभीर वित्तीय संकट में फंसने की संभावना 76% (एक ऑड्स रेश्यो 1.76 के साथ) बढ़ जाती है।
2. वास्तविक दुनिया का क्रैश (दुर्घटना)
यह केवल स्प्रेडशीट के नंबरों के बारे में नहीं है। अध्ययन ने उन बूथों की जांच की जो उच्च स्कोर वाले थे।
- मार्केट एग्जिट (बाजार से बाहर निकलना): उच्च MLR वाले बूथ अगले वर्ष बाजार से गायब होने की 3.19 गुना अधिक संभावना (3.19 के ऑड्स रेश्यो के साथ) रखते थे।
- जबरन बंदी (Forced Shutdown): उन्हें दो वर्षों के भीतर सरकारी नियामकों द्वारा बाहर निकाले जाने की भी 2.29 गुना अधिक संभावना (2.29 के ऑड्स रेश्यो के साथ) थी।
3. क्रैश के पीछे का "क्यों"
वे क्यों क्रैश होते हैं? अध्ययन ने पाया कि उच्च MLR आमतौर पर पहले बूथ के "ऑपरेटिंग मार्जिन" को नुकसान पहुँचाता है। इसे आप अपने लाभ मार्जिन के रूप में समझ सकते हैं। जब चिकित्सा बिल टिकटों की बिक्री का बहुत अधिक हिस्सा खा जाते हैं, तो बूथ अपने मुख्य व्यवसाय पर लाभ कमाना बंद कर देता है। कैश फ्लो (तरलता) बाद में डगमगाता है, लेकिन प्रॉफिट मार्जिन पहले चोट खाता है।
क्रिस्टल बॉल क्या नहीं कर सकती
इस कहानी का सबसे महत्वपूर्ण हिस्सा यहाँ है: स्कोरबोर्ड एक पूर्ण क्रिस्टल बॉल नहीं है।
यदि आप केवल MLR का उपयोग करके यह अनुमान लगाने की कोशिश करते कि कौन सा बूथ विफल होगा, तो यह एक बहुत बुरा अंदाज़ा लगाने वाला होगा। अध्ययन ने "एरिया अंडर द कर्व" (AUC) नामक एक स्कोर का उपयोग करके इसे मापा।
- वित्तीय संकट की भविष्यवाणी करने के लिए, अकेले MLR का स्कोर 0.51 था।
- बाजार छोड़ने की भविष्यवाणी करने के लिए, इसका स्कोर 0.53 था।
- सरकारी बंदी की भविष्यवाणी करने के लिए, इसका स्कोर वास्तव में 0.45 था (जो कि एक सिक्के के उछाल से भी बदतर है!)।
इसका मतलब है कि हालांकि उच्च MLR एक चेतावनी का झंडा (warning flag) है, लेकिन यह कोई धुआं छोड़ने वाली बंदूक (smoking gun/पक्का सबूत) नहीं है। यह एक काले बादल को देखने जैसा है; यह बताता है कि बारिश हो सकती है, लेकिन यह नहीं बताता कि आप भीग जाएंगे या बादल बस गुजर जाएगा। आपको अन्य चीजों को भी देखना होगा, जैसे कि बूथ कितना बड़ा है और वे किस प्रकार के खेल खेलते हैं (उनकी "मोडैलिटी")। उदाहरण के लिए, "फिलैंथ्रोपी" (परोपकार) बूथों में मुसीबत की दर (23.33%) "सेल्फ-मैनेजमेंट" बूथों (4.01%) की तुलना में बहुत अधिक थी, इसलिए चेतावनी का संकेत अलग-अलग प्रकार के बूथों के लिए अलग तरह से काम करता है।
यह अध्ययन क्या खारिज करता है
लेखक बहुत सावधान थे कि यह अध्ययन क्या नहीं है।
- यह इस बात का प्रमाण नहीं है कि उच्च MLR एक बूथ को विफल होने के लिए कारण बनता है। यह संभव है कि एक बूथ पहले से ही विफल हो रहा हो और इसीलिए उनका MLR खराब दिख रहा हो। अध्ययन एक संबंध दिखाता है, न कि कारण-और-प्रभाव का जादू।
- यह एक ऐसा उपकरण नहीं है जिसका उपयोग आप अकेले किसी बूथ को प्रतिबंधित करने के लिए कर सकें। क्योंकि "स्टैंड-अलोन" भविष्यवाणी कमजोर है, अकेले इसका उपयोग करने से अधिकांश विफल होने वाले बूथों को छोड़ दिया जाएगा और कई स्वस्थ बूथों पर गलत आरोप लगेगा।
- यह एक चिकना, स्थिर संबंध नहीं है। जोखिम MLR बढ़ने के साथ धीरे-धीरे नहीं बढ़ता; यह 0.835 की चट्टान तक कम रहता है और फिर अचानक बढ़ जाता है।
मुख्य निष्कर्ष (The Bottom Line)
तो, हमारे कार्निवल के लिए निष्कर्ष क्या है?
यदि आप एक स्वास्थ्य योजना बूथ देखते जिसका MLR 0.835 या उससे अधिक है, तो आपको निश्चित रूप से ध्यान देना चाहिए। यह सुझाव देता है कि बूथ "खतरे के क्षेत्र" में है और अगले एक या दो वर्षों में वित्तीय संकट या अपने दरवाजे बंद करने की अधिक संभावना है। हालांकि, केवल उस एक नंबर के आधार पर घबराएं नहीं और उन्हें तुरंत बंद न करें। आपको बूथ के प्रकार और अन्य वित्तीय संकेतों सहित पूरी तस्वीर को देखने की आवश्यकता है।
अध्ययन साबित करता है कि यह विशिष्ट स्कोरबोर्ड एक उपयोगी, पारदर्शी और सार्वजनिक प्रारंभिक चेतावनी संकेत है, लेकिन यह एक बहुत बड़े पहेली का केवल एक हिस्सा है। यह नियामकों को बादलों को पहचानने में मदद करता है, लेकिन उन्हें यह जानने के लिए कि क्या वास्तव में तूफान आ रहा है, अभी भी एक पूर्ण मौसम रिपोर्ट की आवश्यकता होती है।
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