Evaluation of cerebral and central venous oxygen saturations as clinical surrogates for regional renal oxygenation during off-pump coronary artery bypass grafting: a prospective observational study

अपने शरीर की कल्पना एक हलचल भरे, हाई-टेक शहर के रूप में करें जहाँ हृदय एक केंद्रीय पावर प्लांट है, जो हर मोहल्ले में बिजली (रक्त) पंप करता है। कभी-कभी, इस पावर प्लांट को एक बड़े ट्यून-अप की आवश्यकता होती है, जैसे जब डॉक्टर पाइपों के जाम होने को साफ करने के लिए बाईपास सर्जरी करते हैं। अतीत में, सर्जन हृदय के काम को संभालने के लिए एक मशीन का उपयोग करते थे जबकि वे अपना काम करते थे, लेकिन इससे अक्सर पूरे शहर में "पावर सर्ज" (बिजली का उछाल) हो जाता था जिससे किडनी जैसे संवेदनशील क्षेत्र क्षतिग्रस्त हो सकते थे। अब, सर्जन अक्सर पाइपों को ठीक करने की कोशिश करते हैं जबकि हृदय अपने आप धड़कता रहता है—यह बिल्कुल वैसा ही है जैसे मुख्य स्विच को बंद किए बिना एक लाइव इलेक्ट्रिकल ग्रिड की मरम्मत करना।

समस्या यह है कि जब हृदय को पाइपों को ठीक करने के लिए दबाया और हिलाया-डुलाया जाता है, तो शहर की बिजली आपूर्ति अस्थिर हो सकती है। हम जानते हैं कि यदि किडनी को पर्याप्त ऑक्सीजन नहीं मिलता है, तो वे बीमार हो सकती हैं, जिससे बाद में गंभीर समस्याएँ हो सकती हैं। डॉक्टरों के पास एक विशेष उपकरण है जिसे "सैचुरेशन मॉनिटर" कहा जाता है जो एक मौसम केंद्र की तरह काम करता है। वे मस्तिष्क के ऑक्सीजन (मस्तिष्क शहर का कमांड सेंटर है) की जाँच करने के लिए माथे पर सेंसर लगा सकते हैं और गर्दन की एक नस में एक विशेष ट्यूब डाल सकते हैं ताकि पूरे शरीर से वापस आने वाले रक्त की जाँच की जा सके (सेंट्रल वेनस लाइन)। लंबे समय तक, कई लोगों को उम्मीद थी कि ये दो मॉनिटर पर्याप्त होंगे जिससे वे किडनी के बारे में अंदाजा लगा सकें, जिससे किडनी के लिए विशेष रूप से बनाए गए तीसरे महंगे सेंसर की आवश्यकता बच जाएगी। यह बिल्कुल वैसा ही है जैसे यह उम्मीद करना कि लिविंग रूम और हॉल का तापमान जानकर आप यह जान लेंगे कि बेसमेंट में फ्रीजर काम कर रहा है या नहीं।

लेकिन यहाँ एक मोड़ है: इस नए अध्ययन ने, जिसे यंगनाम यूनिवर्सिटी मेडिकल सेंटर के शोधकर्ताओं द्वारा किया गया था, इसी विचार का परीक्षण करने का निर्णय लिया। उन्होंने इस विशिष्ट प्रकार की हृदय सर्जरी से गुजर रहे 42 वयस्कों को देखा, और ऑपरेशन के दौरान 16 अलग-अलग क्षणों में मस्तिष्क, शरीर के रिटर्न ब्लड और किडनी के स्नैपशॉट लिए। वे यह देखना चाहते थे कि क्या मस्तिष्क या शरीर की "रिटर्न लाइन" वास्तव में किडनी के विकल्प के रूप में कार्य कर सकती है। उन्हें जो उत्तर मिला वह एक स्पष्ट "नहीं" था। मस्तिष्क और किडनी दो ऐसे पड़ोसियों की तरह निकले जो एक ही तूफान पर बहुत अलग तरह से प्रतिक्रिया करते हैं। जब सर्जनों ने पाइपों को ठीक करने के लिए हृदय को दबाया और हिलाया, तो मस्तिष्क के ऑक्सीजन स्तर में गिरावट आई और वे जल्दी से वापस सामान्य हो गए, जबकि किडनी कुछ समय के लिए शांत रही और फिर बहुत बाद में धीरे-धीरे ऑक्सीजन खोने लगी। क्योंकि वे बहुत अलग तरह से प्रतिक्रिया करते हैं, इसलिए मस्तिष्क या सेंट्रल ब्लड लाइन की जाँच करना यह नहीं बता सकता कि किडनी खतरे में है या नहीं। अध्ययन निष्कर्ष निकालता है कि यदि आप वास्तव में जानना चाहते हैं कि किडनी को कितनी हवा मिल रही है, तो आपको सीधे किडनी पर एक सेंसर लगाना होगा; आप शरीर के अन्य हिस्सों के आधार पर केवल अनुमान नहीं लगा सकते।

तीन मॉनीटर्स की कहानी

इस सर्जरी को "लाइट्स ऑन रखने" के उच्च-दांव वाले खेल के रूप में सोचें, जबकि पावर प्लांट (हृदय) को हिलाया-डुलाया जा रहा है। शोधकर्ता एक शॉर्टकट की तलाश में थे। वे जानते थे कि किडनी पर सेंसर लगाना (जिसे हम "किडनी वॉच" कह सकते हैं) कठिन है। यह महंगा है, मरीज में अधिक तार जोड़ता है, और कभी-कभी सिग्नल धुंधला हो जाता है क्योंकि किडनी त्वचा और वसा की परतों के नीचे गहराई में दबी होती है। इसलिए, उन्होंने सोचा: "क्या हम इसके बजाय 'ब्रेन वॉच' (माथे पर सेंसर) या 'बॉडी वॉच' (गर्दन में एक लाइन) का उपयोग कर सकते हैं? यदि ब्रेन वॉच गिरती है, तो क्या इसका मतलब है कि किडनी वॉच भी गिर रही है?"

यह पता लगाने के लिए, टीम ने एक विशाल डेटा संग्रह अभियान चलाया। उन्होंने 46 रोगियों के माथे और बगल (फ्लैंक्स) पर सेंसर लगाए और गर्दन की एक नस में एक विशेष ट्यूब डाली ताकि पूरे शरीर से वापस आने वाले ऑक्सीजन को मापा जा सके। उन्होंने केवल एक रीडिंग नहीं ली; उन्होंने ऑपरेशन के दौरान मरीज को बेहोश करने के क्षण से लेकर छाती बंद होने के क्षण तक, हर कुछ मिनटों में स्नैपशॉट लिए। उन्होंने तीन विशिष्ट क्षणों को देखा: पाइपों को ठीक करने से पहले, पाइपों को ठीक करने के लिए हृदय को दबाते समय, और काम पूरा होने के बाद।

महान विचलन: जब पड़ोसी अलग तरह से प्रतिक्रिया करते हैं

परिणाम दिलचस्प थे, लेकिन उस तरह से नहीं जैसा शोधकर्ताओं को उम्मीद थी। यदि ब्रेन वॉच और किडनी वॉच अच्छे दोस्त होते जो हमेशा एक साथ चलते, तो डेटा दिखाता कि वे एक साथ ऊपर और नीचे जा रहे हैं। इसके बजाय, अध्ययन में पाया गया कि वे भीड़ में अचानक अलग हो जाने वाले दो लोगों की तरह थे।

जब सर्जनों को अवरुद्ध धमनियों तक पहुँचने के लिए हृदय को हिलाना पड़ा (एक चरण जिसे एनास्टोमोसिस कहा जाता है), तो हृदय को शारीरिक रूप से विस्थापित किया गया। इसके कारण रक्तचाप में अचानक गिरावट आई।

• मस्तिष्क की प्रतिक्रिया: ब्रेन वॉच ने इसे तुरंत देखा। मस्तिष्क में ऑक्सीजन का स्तर तेजी से गिरा क्योंकि मस्तिष्क दबाव में बदलाव के प्रति बहुत संवेदनशील होता है। लेकिन जैसे ही सर्जनों ने हृदय को उसके सामान्य स्थान पर वापस जाने दिया, मस्तिष्क के ऑक्सीजन स्तर तुरंत वापस सामान्य हो गए। यह एक त्वरित गिरावट और त्वरित रिकवरी थी।
• किडनी की प्रतिक्रिया: हालाँकि, किडनी वॉच ने उस शुरुआती गिरावट की परवाह नहीं की। जब हृदय को हिलाया जा रहा था, तब किडनी के ऑक्सीजन स्तर आश्चर्यजनक रूप से स्थिर रहे। लेकिन फिर, कुछ अजीब हुआ। जब सर्जनों ने पाइपों को ठीक करना समाप्त किया और हृदय अपनी जगह पर वापस आ गया, तो मस्तिष्क ठीक था, लेकिन किडनी के ऑक्सीजन स्तर में धीमी, निरंतर गिरावट शुरू हो गई।

यह ऐसा था जैसे मस्तिष्क ने कहा, "ओह, यह डरावना था!" और फिर "फू, सब ठीक है!" जबकि किडनी ने कहा, "मैं अभी के लिए ठीक हूँ," और फिर, एक घंटे बाद, "ओह नहीं, मैं वास्तव में मुसीबत में हूँ।"

संख्याएँ झूठ नहीं बोलतीं

शोधकर्ताओं ने यह देखने के लिए गणित लगाया कि क्या वे एक मॉनिटर को दूसरे से बदल सकते हैं। उन्होंने "ब्लैंड-ऑल्टमैन विश्लेषण" नामक एक विशेष परीक्षण का उपयोग किया, जो यह जाँचने जैसा है कि क्या दो अलग-अलग रूलर एक ही मेज को बिल्कुल एक ही इंच से मापते हैं। एक मॉनिटर के अच्छे विकल्प होने के लिए, त्रुटि मार्जिन 30% से कम होना चाहिए।

परिणाम स्पष्ट थे:

• ब्रेन वॉच का त्रुटि मार्जिन 37.0% था।
• बॉडी वॉच का त्रुटि मार्जिन 38.3% था।

दोनों संख्याएँ 30% की सीमा से बहुत अधिक थीं। वास्तव में, यदि आप परिवर्तन की दिशा (क्या वे एक ही समय में ऊपर या नीचे जा रहे थे?) को देखते हैं, तो सहमति बहुत खराब थी। ब्रेन वॉच और किडनी वॉच केवल 37.5% समय परिवर्तन की दिशा पर सहमत हुए। बॉडी वॉच और किडनी वॉच केवल 35.3% समय सहमत हुए। एक विश्वसनीय विकल्प होने के लिए, आपको 90% से अधिक समय तक सहमत होने की आवश्यकता होती है।

यह क्यों महत्वपूर्ण है

अध्ययन ने यह भी देखा कि अंततः किन लोगों को किडनी की समस्या (एक्यूट किडनी इंजरी, या AKI) हुई। उन्होंने पाया कि जिन मरीजों की किडनी बीमार हुई, उनमें जरूरी नहीं कि किडनी वॉच पर सबसे कम पूर्ण (absolute) संख्या रही हो। इसके बजाय, जो मरीज बीमार हुए, वे वे थे जिनके किडनी के ऑक्सीजन स्तर सर्जरी के बाद अपने स्वयं के शुरुआती बिंदु से सबसे अधिक गिरे थे।

यह सुझाव देता है कि किडनी की सर्जरी के तनाव के प्रति एक अनूठी, विलंबित प्रतिक्रिया होती है। मस्तिष्क झटके के प्रति तुरंत प्रतिक्रिया देता है, लेकिन किडनी कुछ समय के लिए थामे रखती है, शायद अपनी आंतरिक सुरक्षा तंत्रों के कारण, इससे पहले कि वे विफल होने लगें। इस देरी के कारण, मस्तिष्क या सेंट्रल ब्लड लाइन की जाँच करने से आपको सुरक्षा का झूठा अहसास हो सकता है। आप देख सकते हैं कि मस्तिष्क ठीक हो रहा है और सोच सकते हैं, "बहुत अच्छा, सब ठीक है," जबकि किडनी चुपचाप मुसीबत में जा रही है।

निचोड़

शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि आप इस प्रकार की सर्जरी के दौरान किडनी के लिए मस्तिष्क या सेंट्रल ब्लड लाइन का उपयोग "सरोगेट" (विकल्प) के रूप में नहीं कर सकते। वे बहुत अलग हैं। मस्तिष्क और किडनी सर्जरी के तनाव के प्रति अपने अनूठे तरीकों से प्रतिक्रिया करते हैं, और एक दूसरे की भविष्यवाणी नहीं करता है।

इसलिए, यदि आप जानना चाहते हैं कि ऑफ-पंप हार्ट सर्जरी के दौरान मरीज की किडनी को पर्याप्त ऑक्सीजन मिल रही है या नहीं, तो आप केवल माथे या गर्दन को देखकर नहीं जान सकते। आपको सीधे किडनी पर सेंसर लगाना होगा। इसमें थोड़ा अधिक खर्च हो सकता है और थोड़ा अतिरिक्त काम भी हो सकता है, लेकिन इस अध्ययन के अनुसार, किडनी में क्या हो रहा है इसका सही चित्र प्राप्त करने और उन्हें नुकसान से बचाने का यही एकमात्र तरीका है। मस्तिष्क को प्रॉक्सी के रूप में उपयोग करने का "शॉर्टकट" काम नहीं करता है।